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2021/12/25
邊緣性人格以EMDR協助
英國研究孩提時代的創傷經驗，與後續的創傷後壓力症、孤獨感有關[1]。而孤獨，是邊緣性人格疾患中一項很特別的現象。從另一個角度來看，邊緣性人格疾患也來自於早年的創傷經驗。如果以EMDR用來協助創傷後壓力症的方式，用在協助邊緣性人格疾患(簡稱BPD)，會需要做些調整。西班牙專門以EMDR協助邊緣性人格疾患的專家，Dolores Mosquera，有針對此發表文獻、書籍。
以下分享閱讀文獻的整理。
以下分享閱讀文獻的整理。
邊緣性人格疾患與解離症狀常一起出現
解離的症狀，在2/3的BPD診友身上會出現。在評估時，需要將結構性解離的情況納入考量。若有結構性解離，治療步驟上的安排，需要以<階段性的方式>來進行，這邊介紹的方法，是針對非解離的診友。
Mosquera將BPD以EMDR個案概念化時分為三個次分群:
·
生理因素比較多 (衝動性、共病躁鬱症、物質使用疾患)
·
主要以早期依附困擾為主
·
有早期的依附困擾，以及許多嚴重的創傷經驗，有共病解離症或許多解離症狀
文獻中，主要重點放在前兩群，簡介EMDR八階段中，各階段可能需要注意之處。
第一階段 : 生活史評估
許多邊緣性人格疾患案主沒有準備要將自己目前最重要的議題/過去相關經驗，告訴治療師。(常常在門診當中，主要來的目的是:失眠，讓我可以睡。其他不想多談。) Mosquera建議可以使用工具，例如:Family
Experiences in Childhood Scale(FECS)來評估相關的早期經驗。注意，評估過程也可能會引發不舒服的感覺。可以和案主， 一起用幾次的諮商時間，在支持的環境下來完成評估。
第二階段:準備期
對於自傷最有幫助的穩定技巧，有可能是處理與負向認知連結的核心記憶。目標不是針對自傷行為，而是針對第一次自傷時的相關因素(與問題相關的負向信念)。
建立情緒調節能力:觀察自己的情緒
建立後設認知的觀點，是基本的情緒調節能力，讓自己有能力觀察到自己的反應。對於有些案主，最好的情緒調節，是藉由處理不被看見、沒有被關心、沒有人支持的核心創傷經驗。
將治療聚焦在物質濫用
酒、藥物濫用都是邊緣性人格疾患很常見的共病。這樣的情況，通常與有限的情緒調節能力有關。在治療的開始階段，就要對於建立戒癮來建立計畫。可以參考對於目前促發因素的治療方式，如:Detur
也有診友家屬，會詢問是否需要住院。住院對於改善酒精減量過程中的戒斷症狀，可以提供立即的協助，同時也提供一個暫時斷於接觸酒、毒品的環境。如果一出院，就會馬上去喝酒、吸毒的情況，也要考慮針對目前復發因素/對於最糟的飲酒經驗，以EMDR來協助治療。
與防衛機制工作
當注意到防衛機制已經啟動了，了解它的作用是很重要的。有時候如果不了解，為什麼會需要這些機制，急於打開防衛機制，可能讓案主暴露在無助或還沒準備好要面對的困擾，甚至有可能讓案主轉向其他危險行為(救火隊)。如果時機成熟，可以先讓案主了解我們想嘗試與防衛機制做些工作，可將此作為一個EMDR的標的來做處理。
第3階段:評估期
對於適應技巧較少、情緒較不穩定的案主，最好不要一開始，就針對最難過的經驗、或是早期創傷經驗做再更新。然而前面也提到，雖然遇到狀況不穩定的案主，也有可能在前面的準備期，就先針對目前的促發情境 (像是對目前伴侶、同仁的情緒反應) 即使是相對穩定的案主，要在歷程更新的開始，就處理過往記憶，也是比較少見的狀況。
評估準備程度:
一開始可以嘗試看看歷程更新的反應如何，作為是否案主已經準備好要處理早期的逆境經驗。我可能會選擇同一個主題，比較近期的經驗，或是最近在甚麼情境下，會觸發同樣的感受。有時候，藉由成功的處理近期的經驗，可以累積案主的信心，也讓我們知道案主的準備程度、熟悉治療中案主個人化的反應。
Mosquera建議針對一個近期，有點困擾經驗開始。在簡短幾次雙側刺激後，就回到標的，不要讓記憶網路連結到太多其他的記憶。在困擾程度開始下降，或是開始出現一些洞見(insight)，就可以停了。(類似於近期創傷事件方法, Recent Trauma Episode
Protocol) 可能只用簡短幾分鐘的時間，讓案主可以體驗眼動減敏，對於更新困擾經驗的效果，也可以讓治療師評估是否適合在此時治療中，開始歷程更新，或者還需要一些準備。
治療師要跟案主衛教，關於雙側刺激，來讓原本難以消化的經驗更新，可能會出現的一些現象。像是:可能會對自己的情緒有更多的覺察、情緒的強度可能增加/減少 (對，有時候在情緒被消化之前，會有一段暫時情緒變得更多的時期。) 、出現一些不同記憶 (觸及記憶網路中相關的記憶) 這些都是OK的，案主不用特別去評估自己出現這些是否"正確"，這些反應都對大腦整理記憶的過程，提供了很有幫助的資訊。
選擇要處理的標的:
對於邊緣性人格疾患治療，參考階段性(phase
–oriented )的原則，Hoffman提出複雜性創傷在找尋/處理核心創傷記憶之前，需要先符合四項穩定的原則。
·
在日常生活中，可以好好照顧自己
·
有涵容、自我調適情緒的資源
·
與身體的感覺有連結
·
在談及創傷記憶時，有能力協助自己情緒起伏不會失控
在還沒有符合這四點前，Hoffman建議治療師可以協助案主多建立內在資源、練習持續植入此時此刻的定向感和安全感(Constant installation of present orientation
and safety, CIPOS)、處理目前日常生活中的促發因素，直到案主狀態越來越穩。但是Mosquera則提出一點不同的看法，如果要達到這樣穩定的狀態，可能會需要好幾年的時間，甚至可能延遲了讓案主可以從EMDR得到幫助的時機。所以在案主有前兩項能力時，或許治療師可以透過在治療中，謹慎的注意記憶更新的速度，創傷記憶在可以承受的範圍作處理，甚至在記憶更新後，案主更能夠掌控自己的情緒起伏。甚至在有些案主，沒有太多的資源可以幫助自己，或是發現創傷經驗與自我傷害的行為有清楚的連結，在治療早期就對此做更新，可能是最能夠幫助穩定的方法。
邊緣性人格疾患治療計畫中的不同途徑/方法:
從最容易承受/觸及，到最難處理/觸及的選擇中，有五點可以參考。
·
提供衛教/資源建立
·
從稍為困擾的經驗，來體驗看看雙側刺激的效果
·
將標的放在防衛機制
·
從目前的促發情境來做標的
·
標的過去的經驗
依據案主的特質來選擇標的記憶的順序:
l 有危險的行為時:
標的與危險行為有清楚連結的經驗，直到症狀逐漸減少，越來越穩定。如果無法承受/專注在困擾程度較高的過往經驗時，可以先從最近生活中的經驗開始。
l 有闖入(侵入)的過往經驗、想法時:
先從反覆、強烈闖入的經驗、想法開始進行更新，對案主會有所幫助。尤其當這些經驗現在已經在大腦重現時，嘗試對其他的經驗做更新可能會徒勞無功。一開始可以將標的，放在持續的負面自我信念，後續再來尋找與此有關的特定記憶。
l 沒有危險行為，也沒有闖入的過往經驗時:
當沒有上述兩者時，選擇標的就依據案主，對於更新早期逆境經驗的耐受能力，以及與主訴有關的記憶來做選擇。
第4階段:減敏感與歷程更新
面對可能會啟動太多記憶
每次雙側刺激完，都回到標的，或是在自然出現1~2個負面記憶的連結，請案主回到標的，詢問看看，有沒有注意到什麼不同。(避免自動化的回應:都一樣)
反覆的使用認知交織，啟動適應性訊息
l 啟動正向信念改變
"甚麼可以幫助你，改變對於自己的想法?"
l 協助案主反思
"你對這個經驗/記憶，現在有甚麼樣的了解?"
"你現在有注意到什麼，是當時沒有注意到的嗎?"
l 主動的探索次級情緒: 次級情緒是由，對於初級情緒的負面評價而產生。例如: 對於自己很憤怒，覺得自己很糟糕，而產生次級情緒: 羞愧(shame)
l 當案主可能遇到想避開的情緒/內在衝突
除了一般會問的:現在有注意到什麼? 還可以再加上: 現在你身上還有發生什麼?
l 協助回到了了分明 (mindful stance)，以利繼續歷程更新
“不要評斷任何想法、感受”
"允許你自己，去感受你所有的感覺"
"你的(憤怒)不是造成你遇到這個困擾經驗的原因"
"你現在真的需要這個情緒嗎?"(有些人相信需要與過去情緒連結)
提供合適的治療
初始的EMDR設計，主要是因應狀況較單純的創傷後壓力症。(後續開始針對複雜性創傷、解離等不同創傷程度作變化)在邊緣性人格的案主，需要視情況做調整。這篇文獻主要是適用於非解離型的BPD案主，如果是有解離的現象，可能要考慮以因應結構性解離的方式來工作。更詳盡的資料，也可以參考 Dolores Mosquera 的
Borderline Personality Disorder and EMDR Therapy。
參考資料:
Application of EMDR Therapy for Borderline Personality
Disorder (2014) Journal of EMDR Practice and Research
[1] The epidemiology of trauma and post-traumatic
stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales (2019) The Lancet Psychiatry
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