拿不到理賠金? 搞清楚認定標準，發生事故才有保障。 | 媽咪~爸比~快樂孕兒、育兒教養經

許多民眾購買保險，不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而，從財團法人金融消費評議中心的統計中發現，壽險類申訴案件的爭議類型，首先是「理賠金額認定」，其次是「承保範圍」及「延遲給付」。

部分癌症險　不給付安寧病房

這顯示民眾遇到「保險不理賠」的情形相當普遍，也凸顯民眾與保險公司對於「理賠」標準的認定，存在極大的差距。為了盡可能降低理賠爭議，並且幫忙保戶爭取到保險金，以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型，或許可以提供給所有保戶參考，避免再犯。

1.事故項目與保單的「定義不符」，也就是「保障範圍定義不同」。例如依據住院醫療險所定義的「醫院」，是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院，但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構。

又像是在急診室吊點滴3、4小時，但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才符合申請急診保險金的條件；或是待超過12個小時，就等同住院，可請領住院日額保險金。

再例如住在低窪地區，且騎機車或開車的保戶，只有向產險公司投保汽車車體損失險，卻忘了加保颱風洪水險。一旦車子因為颱風豪雨所淹沒，也是沒有辦法領到保險金的。

2 . 事故項目是「除外不保」的項目，或是保單契約條款中並未包括的項目，未來就不可能領到保險金。例如從事攀岩、跳傘而死亡，在意外險中是屬於「除外不保」的項目；另外，住院醫療險把「流產」列為「除外不保」項目，只有婦嬰險或婦女險才有涵蓋。

又例如有些癌症險並不給付安寧病房，或是癌症併發症的住院及治療，以及多數癌症險的保障項目，並不包括「原位癌」；被保險人已經檢查出有膽結石，並在保單批註上註明「膽結石相關除外不保」之後，未來因為膽結石發作而住院治療，並進行摘除手術的費用，保險公司就不會給付。

保戶隱匿　保險公司可解約

3 . 投保前未誠實告知。跟據《保險法》第64條的規定，在訂立保險契約時，要保人（保戶）對於保險人（保險公司）的書面詢問，應該要「據實說明」。

假設保戶故意隱匿，或因過失遺漏，或者說明不實，而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計，除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」，否則，保險公司得以在發現時，或危險發生後「解除契約」。而且，保險公司還可以不退還保戶「已繳保費」。

但是，如果保險公司知道有「解除原因」之後，超過1個月而不行使這項「解除契約權」，或是契約訂立後經過2年，就算保險公司有可以解除契約的原因，也不能解除契約。

還有一種是意外傷害險中最常見的，那就是原投保職業類別是「第一類別（例如內勤行政人員）」，後來卻因為轉換工作，變成要依「更高（例如第四類別）職業類別」投保，但如果發生的事故與新職業類別有關（在送貨時發生意外），保險公司可以主張不理賠。

4.等待期未滿，或是疾病在保單等待期中發生的。一般以健康險為例，其中所指的「疾病」，是指被保險人（保戶）自附約生效日起，持續有效第31（或61、91）日開始，或復效日、續保日起所發生的疾病才算。也就是說，這段期間所發生疾病且住院或治療，保險公司依照契約是不會給予理賠的。

5.發生事故與理賠項目無關（無因果關係）。例如意外險是「因為意外傷害所導致（非疾病造成）」，且「不可預見（或預防）」，不是所有「預料之外」都是意外傷害險所理賠的範圍。所以，凡是過勞、中暑、自己吃東西不小心食物中毒等，都不能申請意外傷害險或意外傷害醫療險的理賠。

又例如最常引發理賠爭議的「先天性疾病不理賠」的情形，如果保戶能夠證明，發生事故（疾病）並不屬於「先天性疾病」，才可能得以向保險公司申請到理賠金。

未達或超過理賠時效拒賠

6.並未達到或是超過理賠時效。其中最明顯的三個例子，一個是「投保壽險2年內自殺，保險公司將不予理賠」（但如果是「故意自殺行為」，意外傷害與住院醫療險都不會理賠）。

另一個則是「理賠請求權」是有時效性的。以意外傷害險為例，期間是180天；至於一般壽險及健康險等，則是以「2年」為限。不過，有的保險公司會特別給予「非惡意目的」保戶通融，不一定完全會「拒賠」。

還有一種則是「保戶發生事故的日期，必須在保單有效期間之內，才能申請理賠」，也就是說，如果保單已經「失效」了，而保戶才發生危險事故，保險公司當然是不會賠的。

7.文件不齊或單據不對。這裡包括「單據不符合標準」，以及「診斷證明書不符標準」兩項。前者最常見的首先就是「理賠申請書未簽名」、意外事故原因漏填、收據上沒有醫院蓋章、海外醫療收據沒有先在大陸地區公證處「辦理公證」，並且向海基會申請「驗證」。

再來則是實支實付型醫療險，保戶必須提供相關收據（以正本為主，有些保險公司允許用「副本」申請理賠）。如果少了這些單據，就無法申請理賠金。

至於後者，除了填寫詳細的「理賠申請書」之外，還有像是：申請意外傷害醫療險的骨折理賠金，卻沒有附上X光片；申請「急診醫療理賠金」必須附上急診診斷證明文件；「加護病房或燒燙傷中心日額理賠金」則要額外列出進、出加護病房的日期；「癌症理賠金」必須附上病理組織檢查報告；意外險醫療理賠時須檢附意外事故證明文件等。如果缺了其中一項，就無法順利領取理賠金。

還有一種情形，則是醫療專業用詞與保險理賠上不同所致。舉例來說，過去膽結石開刀都是傳統手術，病人必須住院一星期左右；但新式手術則是透過腹腔鏡摘除（切除）。根據熟悉保險公司理賠的人員表示，如果在診斷證明書上將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，保險公司就比較沒有立場刁難保戶。

重複投保火險　只能賠一種

8.「重複投保」或損失金額在「自負額」以內不理賠。所謂「自負額」是指「每一意外事故發生時，被保險人必須自行負擔的金額，保險公司僅對超過自負額的部分負賠償責任」。

這種「自負額」制度的目的，一是為了減少產險公司的小額賠款支出，以降低理賠成本，另一方面則是減輕被保險人保費負擔，並且提醒被保險人：「雖然買了保險，仍然要小心駕駛、注意行車安全，避免意外事故的發生」。目前，產險公司所銷售的汽車車體損失險及汽車竊盜損失險，都有自負額的規定。

至於「重複投保」方面，最常見的是住宅火險，特別是在保險公司推廣居家綜合保險（主險為住宅火險）時。但如果房子本身就有辦理房貸，且申辦房貸時已經向銀行辦理住宅火險，這樣就算是重複投保。假設發生火災意外，屋主只能獲得其中一張保單的理賠金，並無法獲得兩倍的理賠。

更重要的是，住宅火險的理賠金額認定，是依照房屋的「重置成本」來認定，其計算方式為（坪數×建築造價）＋裝潢總價，而不是依照「房屋買賣價格」，或是「房貸申貸金額」來決定。

正由於火災發生後不會延燒土地、造成損失，因此房子地段、價格好壞，對住宅險的保額高低影響不大。屋主如果不了解，可能是多繳了保費，但未來保障卻沒有增加一毛錢。

9.日期計算不同，特別是住院醫療險最常出現這樣的問題。保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付。因此，如果保戶是第1、2天住院，第3天白天出院，而醫生的診斷書上是寫「2天」，保險公司只會理賠「2天」的金額，除非上面是寫「從8月12日住院至8月14日，共3天」，保險公司才會理賠「3天」的日額。

10.費用支出屬「非必要性」，或非以「全民健保身分就醫」。特別是健康險中的住院醫療險，如果醫師認為病況穩定、可以出院，但家屬主動要求「多住幾天」，就是所謂的「非必要性」住院；或是為了愛美而進行整形，並不是因為疾病或意外所導致的身體異常。另外像是「非以全民健保身分就醫」，所投保的實支實付型的保險（住院醫療險及意外傷害醫療險），就只能以「65?75％打折」的方式，而不是100％給付。這是因為一般商業醫療險的保費設計，都是以「每位國民都有全民健保」的前提為準。