美全民健保制度 2014年全面啟動

台灣擁有他國稱羨的全民健保制度，反觀美國，推動全民健保卻是一路坎坷。聯邦最高法院6月28日裁定2010年國會通過的《可負擔健保法》（Affordable Care Act，簡稱ACA）並不違憲後，《健保法》將在2014年全面實施。未來國會將在實施過程中繼續提案修正，使《健保法》更加完善。

歐巴馬的醫療改革法案的中心是「可負擔」，但是由此而帶來的醫療成本成為公眾關注的一個未解的難題。

醫保法案的要點

一、擴大醫保範圍

健保法案的主要目的是擴大醫保範圍，讓更多人享受到醫療援助計畫（Medicaid），其受保覆蓋面擴大到年收入在聯邦貧困線1.33倍以下的低收入個人與家庭，並向他們提供大幅補助。

美國國會預算辦公室預估，至2020年以前，大約3,200萬名原先沒有醫保的美國人可以享受到醫療保險，預計有2,200萬人可按照各州醫療保險「交易」（exchange）水平自行從私人公司購買保險。不過，最高法院堅持，不能強制各州加入醫療援助擴大計畫，所以，這一擴大計畫可能少於1,700萬人。

二、強制個人購買

健保法中最具爭議的是個人必須購買醫保，否則將支付罰款。實際上，大多數美國人已經擁有醫保，雇主已經為其購買，或者已經在政府的醫療援助計畫之下。

這一法案主要針對千千萬萬沒有保險的美國人，其中一些人群可以獲得豁免，例如：亞米希人可以申請宗教豁免；非法移民和在押囚犯不會受到影響；收入過低者將獲得豁免；醫療保險額度高於收入的8%可獲得豁免；家庭收入6萬美元的4口之家可能獲得聯邦補助，不必強制購買；高收入人群則必須強制購買。

三、罰款

如果屬於被要求強制購買人群而未購買保險，將從稅務角度來評估罰款金額。至2016年前，罰金為每人695美元，家庭最多罰2,085美元或是收入的2.5%。前兩年的罰款額較低，例如：2014年的個人罰款為95美元，或是收入的1%。

四、購買醫保可獲得補助

如果為自己購買保險，這一法案提供兩種類型的補助。其一為醫保金積分，將使收入為低收入4倍以下的家庭受益，其二為減少醫療聯合付款的額度。

由於最高法院判決，各州可自行決定是否加入醫療援助擴大計畫，所以很多在貧困線1.33倍低收入以下的家庭將被迫選擇補助，而不是通過醫療援助計畫來獲得保險。

五、保險業界同意擴大保險範圍

保險業界同意為更多人士提供保險，不論對方的健康狀況如何。該法案還規定，年長人士的保險成本不能高於年輕人的3倍；保險公司不能因患者的既往和現有病史拒絕為患者投保。

許多新受保者將是健康的年輕人，他們之前通常不購買保險。這些人向保險系統的投入，將幫助用來補貼那些經常就醫的人群。

六、強制雇主保險

該法案強制雇主為員工購買保險，否則雇主將面臨每位員工2,000美元的罰款。該法案還向小型雇主提供稅務積分來購買保險。

但是，目前有多少雇主會選擇罰款、停止為雇員購買保險還不得而知，估計最多可能有2,000萬人喪失他們想要的保險。商業界的調查說，這項法案「更傾向於鼓勵雇主不僱用員工」。

該法案還將從2018年開始徵收一項重稅，以應對升高的醫療成本。這種特別的醫療計畫的保險金將高達每人10,200美元以上，家庭為27,500美元以上。

七、子女保險

根據該法案，26歲以下的子女可作為依賴人，享受家庭醫保，數百萬人將因此受益。

八、個人稅升高

健保擴大計畫的經費有許多是透過提高稅收來實現，部分將由醫藥公司、醫療設備公司承擔，但是很大一部分落在個人身上，主要包括：家庭收入超過25萬美元的聯邦醫療保險計畫稅將上升0.9%，收入更高者的徵稅比率可能達3.8%。

九、推廣健康理念

該法案還推廣一系列健康理念，例如：要求食品自動售賣機和連鎖餐館進行營養標示。

健保法成本不降反增

一般期盼最高法院維持《健保法》的裁決會降低《健保法》的費用，但國會預算處前主任霍茲．伊肯（Douglas Holtz-Eakin）認為，費用不但不會降，可能還會大幅提高，導致聯邦預算一年約增加500億元。

目前擔任保守派的美國行動論壇主任的霍茲．伊肯說，《健保法》以兩個途徑為沒有健保的人提供健保，一是要求各州擴大醫療援助計畫的範圍，從而為收入不到聯邦貧困線133%的低收入層提供健保，最初階段由聯邦政府完全出資，擴大後的出資占90%；二是增加新補貼，以幫助收入稍高的民眾支付新保險的私人健保費。

由於高院裁決，聯邦政府不能懲罰拒絕擴大醫療援助計畫資格的各州，這就使各州寧可選擇不去擴大醫療補助計畫，而是鼓勵收入在貧困線100%到133%的民眾爭取參加私人健保的補貼，反正費用全由聯邦政府支付。

聯邦政府2014年的醫療援助計畫將節省1,300億元，但新的保險補貼將達2,300億元，等於聯邦費用淨增1,000億元。

霍茲．伊肯認為，最高法院的裁決，勢將增加《健保法》的支出，未來10年可能是5千億元。

健保上路醫護人員更短缺

美國醫學會（American Medical Association，簡稱AMA）支持健保法案過關，但其主席當選人何文（Ardis Hoven）坦承，全美醫療專業人士擔心，健保體制驟增約3,000萬人，醫護人員可能不夠。

有線電視新聞網（CNN）指出，他們的關切是有道理的，泰國可以做為前車之鑑。泰國於2002年實施全民健保，全國健保體制因而增加1,400萬投保人，結果是醫院和診所病人大排長龍，病人抱怨醫療品質不夠水準。

美國醫學院協會（Association of American Medical Colleges）指出，2010年健保法簽字生效前，他們已預期美國將發生醫生短缺。該協會估計，2015年前，美國將缺少63,000名醫生，2025年將缺少130,600名醫生。

造成醫生短缺的因素很多，包括大量醫療專業人員即將達到退休年齡；而即將達到退休年齡的病人也大幅增加。今後數年，將近1,500萬人有資格加入聯邦醫療保險（Medicare）。

健保法放行亞裔社區受益

美國施行《健保法》後，將有近3,000萬名低收入者增加納保，預計250萬名低收入或沒有合法身分的亞太裔移民將有機會享有價格低廉的健康保險，占亞太裔人口總數的10%～12%。

紐約移民聯盟（NYIC）執行總監洪貞和表示，亞太裔非法移民中缺乏健康保險的比率是美國公民及綠卡持有者的3倍，此法案將捍衛這些同樣追尋美國夢的移民們的身體健康。