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胎盤有問題?功能不佳殃及胎兒,位置不對影響生產,莫名劇烈疼痛可能是胎盤早期剝離|Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網

胎盤有問題?功能不佳殃及胎兒,位置不對影響生產,莫名劇烈疼痛可能是胎盤早期剝離|Mombaby 媽媽寶寶懷孕生活網



 胎盤,可說是哺乳類動物懷孕時的獨有組織,雙和醫院婦產部產科主任毛士鵬表示,胎盤分別連接母體與胎兒,「靠盤根錯節的血管附著在子宮壁上,與胎兒相連的一面則是,羊膜包著胎兒,透過臍帶中的動、靜脈與胎兒的身體、血管連接」。藉由胎盤,胎兒從母體獲得養分與氧氣,同時也將產生的廢物回傳至母體血液中代謝。

 他補充,胎盤就像網球場中的網子,隔開了母體與胎兒,讓彼此的血液並未直接交流,所以,即使母胎血液不同型,依然能夠「你丟我撿」。

 毛士鵬醫師指出,胎盤的問題來自於功能與位置,他說明如下:

 

功能.觀察方式以妊娠28週為分界

 就功能而言,以妊娠28週為分界,「28週之前從孕媽咪的狀況了解胎盤功能,之後則是看胎兒的生長情形」,毛士鵬醫師解釋,因28週之前,未能用胎兒監視器檢視胎兒狀況,而是以都卜勒超音波檢查孕媽咪的子宮動脈血流,「若血管阻力高,就會擔心管路是否不通,這將會影響供應胎盤的血流不足」。

 隨著胎兒日益成長,對養分的需求也隨之增加,若供給胎盤的血流受阻力影響,勢必無法應付胎兒生長所需,將使胎兒生長速度較慢。為了增加子宮血流的供給,母體的動脈血管會透過收縮達成目的,進而使血壓變高,「對於原本即有高血壓、慢性病史的孕媽咪而言,要特別注意才是」。

 28週之後,可從兩項檢查確認胎盤功能,「一是看胎兒的臍動脈阻力,如阻力不高,代表血管暢通;二是裝上胎兒監視器,每次測試20~30分鐘,觀察胎兒心跳穩定度、計算胎動,以及承受宮縮的壓力時,是否有胎心音降速的狀況,這又稱為『非壓力性測試(NST)』,綜合兩項檢查結果判斷胎兒狀況好不好,某些情況與胎盤功能有關」。

 毛士鵬醫師指出,「若胎盤功能有問題,將造成胎兒生長遲滯」。一旦發現有胎兒生長遲緩的現象,且子宮內環境已經不適合胎兒生長時,產科醫師會評估適合胎兒出生的時間,提早讓胎兒離開子宮,接受兒科醫師的照護,以避免發生胎死腹中的悲劇。

 

胎盤鈣化胎盤功能不佳

 孕媽咪一聽到「胎盤鈣化」,難免以為是「胎盤功能不佳」,毛士鵬醫師以臉上的皺紋比喻,「臉上有皺紋,並不能與體能不好劃上等號」,他解釋,胎盤鈣化是胎盤的固定自然成熟歷程,時間到就會發生,「大約妊娠34、35週,胎盤都會出現鈣化,但不影響胎盤的物質交換功能,只要胎盤鈣化不要太早出現,都不需要擔心」。

 不過,41週的鈣化嚴重,就要注意了,「因為胎盤本身功能不好」,若胎兒還沒動靜,須評估狀況是否需要催生了。

 


位置.小心前置胎盤和植入性胎盤
               

 毛士鵬醫師表示,正常的胎盤會附著在子宮腔前壁、後壁或頂部的內膜組織,「位置正常的話,多能以自然產方式生產」;若胎盤位置不正常,「附著在子宮頸上,就稱為『前置胎盤』,將無法自然產」。

前置胎盤

 一般而言,前置胎盤可以分為4種狀況:

 1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口。

 2.部分性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口。

 3.邊緣性前置胎盤:胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分。

 4.低位性前置胎盤:胎盤並未蓋住子宮內口,但位於子宮下段,著床離子宮頸內口很近,約2公分以內。 

 毛士鵬醫師指出,前置胎盤衍生的影響包括:孕期併發症與產後的子宮狀況。「由於子宮下段的血流豐富,因此,產前容易有出血狀況,產後則因子宮收縮不良,而有較高比例發生子宮大出血」。

 透過超音波可掌握胎盤的位置,但即使已知有前置胎盤的狀況,除非是完全性前置胎盤,否則要等到28週進行最後的確認,「邊緣性前置胎盤有可能隨子宮上移,離開子宮頸內口,而解除前置胎盤的危機」。

 他以吹氣球比喻,用黑筆先在氣球上畫上一點,然後吹氣,把氣球從小吹到大,最後,黑點會落在哪兒?子宮就好像氣球,胎盤則如黑點,當子宮隨著週數變大而往上頂,原本位置較低的胎盤也會隨週數增加而上移,約到28週時才會停止上移。因此,在28週時,再確定胎盤的位置在下段或子宮頸以外之處,若是低到靠近或蓋住子宮頸口的話,就是「前置胎盤」。

 他提醒,「孕媽咪若有前置胎盤問題,容易因震動或碰撞使血管破裂導致出血,應避免運動,減少出血機會,否則難以判斷是前置胎盤或胎盤早期剝離導致的出血,影響處置方式的抉擇」。

 

植入性胎盤      

 前置胎盤不只容易造成產前產後的出血,更要小心是否合併植入性胎盤,毛士鵬醫師解釋,「子宮下段位置的子宮壁薄,胎盤容易植入子宮肌肉層,嚴重與否視吃進去的深度」,依照胎盤和子宮壁密接的程度,可分成:輕度的沾黏性胎盤、中度的穿入性胎盤、嚴重的穿透性胎盤,他強調,「最怕的是穿透性胎盤,胎盤不只吃入子宮肌肉層,中後期還容易穿出子宮吃到膀胱壁,造成腹腔內大出血,嚴重時,母胎死亡率相當高」。

 他補充,過往,難以在產前發現植入性胎盤,多在生產時發生延遲性惡露(發生在產後24小時至產後12週內,出血量超過1000c.c.)、胎盤剝離時間較久,才知道原來是植入性胎盤所致;如今,則可於產前以都卜勒超音波觀察胎盤血流狀況,或是透過核磁共振,加以診斷。

 毛士鵬醫師指出,知道胎盤在子宮下段時,「要留意胎盤本身的血管是否穿過子宮到另一個器官,往前是膀胱,往後是直腸,若在上段,有可能造成子宮破裂」。產前即確認有植入性胎盤,「術前會確認手術範圍,可能會部分切除膀胱或子宮」。剖腹產時,胎盤與膀胱之間幾乎沒有交界,要將兩者剝離的困難度很高,因此,容易造成膀胱破裂。

 不論是前置胎盤,或是前置胎盤合併植入性胎盤,剖腹生產時,容易有大出血的狀況,而且失血量會很多,需要大量輸血,所以,必須在設備齊全的大醫院生產,以因應生產時的各種突發狀況。 

 


疾病.胎盤早期剝離
                    

 前置胎盤與植入性胎盤的發生,源於胎盤位置不正常,而胎盤早期剝離則屬於疾病,毛士鵬醫師指出,「以生產當原點,胎兒還沒生出來,本該抓在子宮上的胎盤就與子宮分開,即為『胎盤早期剝離』。發生的時間點與週數無關,隨時都有可能發生,即使正在生產也會發生」。

 他表示,胎盤早期剝離的症狀為劇烈疼痛與出血,但出血症狀未必會被注意,有時即使胎盤已嚴重剝離,也可能沒有明顯的陰道出血,「胎盤兩邊都是血流豐富的血管,初期的血液可能積在胎盤後,未必都會從陰道流出,除非羊水破了,才能察覺出血症狀;如羊水未破,血液積存在胎盤和分離的子宮壁之間,更容易讓孕媽咪在不自覺中陷入危險」。胎盤早期剝離造成的影響,要看剝離程度,不過,「發生時,並無法證明剝離程度,只能從胎兒的心跳掌握狀況」。

 由於胎盤和子宮間的緊密連繫受到破壞,產婦會因此出現產前出血,當母體的血氧濃度低到無法供應胎兒,將會危害胎兒的健康,如:造成胎兒缺氧、窘迫等,是「胎死腹中」常見的原因之一。「發現晚的話,狀況自然嚴重」。他提醒,「孕媽咪覺得有不正常的腹痛、出血時,應立即就醫」。

 毛士鵬醫師表示,處置上,須視週數與發生時間點,「以24週為分界點,24週以上,立即進行緊急剖腹產,要在3分鐘之內取出胎兒」。他強調,沒有等待的時間,「週數夠,母胎一起救;週數不足,只救媽媽」。若是疑似案例,如果胎兒的心跳還穩定,則保守治療,先行觀察,「對34週以下的胎兒,先打肺泡成熟劑,之後立刻剖腹;滿34週則立即剖腹」。

 他補充,對於有受到強烈撞擊的孕媽咪,因擔心有胎盤早期剝離的可能,「會觀察48小時,確認沒有問題,才會解除警報」。

 


胎盤滯留

 相較胎盤早期剝離是在胎兒娩出前發生,胎盤滯留則是胎兒已出生才發生,受影響的是產婦,但問題不大。毛士鵬醫師指出,「通常胎兒娩出後,會為產婦注射子宮收縮劑,幫助胎盤娩出」。胎盤約在5~30分鐘內自動分離娩出。娩出後,醫師會檢視胎盤外觀的完整性,避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。

 若有部分胎盤組織未出來,醫師多會以手伸進子宮,把剩餘胎盤組織取出。他補充,「有時是胎盤部分植入子宮,若未有大量出血,可暫時讓胎盤留在子宮內,透過追蹤檢查,等待萎縮,而不急於立刻處理」。

 如果產後惡露遲遲未停,「醫師會以超音波檢查,或是透過抽血化驗人類絨毛膜性腺激素,確認是否子宮內有殘餘的胎盤組織,這時就會進行子宮搔刮術與打針,沒刮乾淨的話,人類絨毛膜性腺激素數值下不來」。

 

緊急救援.劃刀到取出胎兒不到1分鐘  

 毛士鵬醫師表示,發生胎盤早剝時的處置上,愈快愈好。3個月前,一位有前置胎盤的孕媽咪在醫院安胎,原本過程順利,但有一天突然陰道出血,原來對著子宮頸的那一面有剝離現象,當時懷孕28週多,立即予以剖腹產,「還好發生在醫院,一切處置都來得及」。

 如果發生在家裡呢?他說起1年前的個案,一位33、34週住板橋的孕婦打手機給他,說自己突然大出血,毛士鵬醫師讓孕婦快叫救護車並要求送到雙和醫院,「在救護車上,與孕婦的先生溝通到院後的處置狀況;醫院則同步做好急診處到手術房的通道淨空、手術室的準備」。板橋到雙和醫院耗時7分鐘,下車後,先生留在急診處辦理入院事宜,推床直接送到手術室,必要資料則先以手寫代替輸入電腦,「當時,消毒水根本是用潑的,直接潑在肚皮上,然後劃刀,到取出小孩不到1分鐘」。在分秒必爭的狀況下,順利取出寶寶後,毛士鵬醫師發現衣服早已濕透。

 疫情當前,若是送來的孕婦為疑似或確診案例的話,「就要花上3分鐘穿戴防護裝備」。

 

提醒.能自然生最好

 毛士鵬醫師提醒,「孕媽咪務必規則產檢,若到28週時,確定胎盤位置較低或確認有前置胎盤的問題時,必須改變生活習慣,避免讓腹部承受壓力」。若之前子宮開過刀、年紀大、血壓高的孕媽咪,可說是前置胎盤的高危險群,「有高血壓者,請關心血壓變化,最好在家備有血壓計,定期量測,避免到醫院量血壓,總因為緊張而讓數值比平常高」。

 由於剖腹產是前置胎盤的危險因子,前置胎盤又容易合併植入性胎盤,他強調,「能夠自然產儘量自然產,不然,就算這一胎沒有問題,卻因剖腹產而增加下一胎的生產風險」。

 

文/李藹芬 採訪諮詢/雙和醫院婦產部產科主任毛士鵬
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