兄弟同心，其利斷金！「雙心室再同步節律器」植入，成功治療心臟衰竭

心臟衰竭症是一種持續進行的疾病，心臟衰竭的5年存活率約5成，有一半的患者在診斷後的5年內會離開。一位82歲的阿嬤因為高血壓糖尿病，還有冠狀動脈狹窄放過支架，1年前逐漸出現胸悶、氣喘等心臟衰竭症狀，經過心導管檢查發現支架並沒有再狹窄，但是心臟逐漸擴大雖經各種心臟衰竭的藥物治療，左心室功能仍持續衰退，左心室收縮指數只剩20%，而且心電圖出現完全左支傳導阻斷現象。經主治醫師向健保署申請「雙心室再同步節律器」通過後，順利手術成功植入，經持續藥物治療，心臟衰竭症狀明顯改善，左心室收縮指數回復至60，並持續治療追蹤。

心臟衰竭症是一種持續進行的疾病，心臟衰竭的5年存活率約5成，有一半的患者在診斷後的5年內會離開。

心臟衰竭又發生左支傳導阻斷，如同雪上加霜

心臟是一個很奇妙的器官，有四個腔室，兩個心房要先收縮，把血液擠壓到心室，左右心室再同時收縮把血液一起打到主動脈和肺動脈。心房心室會如此井然有序的收縮，是因為心臟有一套特殊的傳導系統，從竇房結發出電流傳到房室節，再同時傳到左支和右支，這套傳導系統就像神經一樣，支配左心室和右心室的心肌，讓左心室和右心室可以同時有效率的收縮，左心室與右心室雖然是分開的兩個心室，但是他們卻共用同一個心室中膈。

當心臟衰竭進行時，左心室會逐漸擴大，進而可能會影響到左心室心肌裡的傳導系統，造成左支傳導阻斷，於是電流傳到房室節後，只能先經由右支傳到右心室，再經由心室中膈傳到左心室，接著右心室會先收縮把心室中膈拉向右心室的方向，之後左心室再收縮時心室中膈已被拉往遠離左心室的方向，造成左心室收縮時心室中膈卻往相反的方向移動，導致左心室收縮不協調，因而降低了左心室收縮的效率，且加重了心肌負荷，讓心臟衰竭再度惡化。

雙心室再同步節律器，使左心室右心室同步收縮，如同兄弟同心，其利斷金

雙心室再同步節律器一開始想法，僅是利用一條通往右心室的電極導線和一條通往左心室的電極導線，以電池控制電極導線放電的時間，來達到左心室和右心室同時收縮的目的，以求回復未發生左支傳導阻斷前的左心室收縮效率。

雙心室再同步節律器並非要完全取代藥物治療，病患仍需依醫師指示下調整藥物的使用，健康飲食的習慣仍須保持。

臨床在病人使用後發現，1/3的病人植入雙心室再同步節律器後，其左心室收縮指數可以維持住，其症狀會有某種程度的改善，1/3病人是則是無反應者，並沒有效果，左心室功能仍會持續惡化，但是有1/3病人的左心室收縮指數，維持一段時間後還會持續進步，其症狀會有明顯改善，稱之為左心室再重塑，如古語「同兄弟同心，其利斷金」，達到一加一大於二的效果。就如同本文這位82歲的阿嬤，左心室收縮指數從20%進步到60%。

需同時植入三條電極導線，手術過程較複雜

手術是在心導管室進行，採用局部麻醉的方式，手術的傷口位於左側或右側鎖骨下方，在X光透視下，將電極導線，利用靜脈切開或靜脈穿刺的方式，經鎖骨下靜脈、上腔靜脈置入右心房、右心室，並經冠狀竇逆向到心靜脈內固定，並將節律器電池植入皮下。因手術時間較長，過程較複雜，相較於一般的心臟節律器手術，雙心室再同步節律器手術的風險較高一些，如氣胸、電極導線放置失敗、冠狀竇剝離、導線脫落、心律不整、心包膜積血等。所以雙心室再同步節律器並非要完全取代藥物治療，病患仍需依醫師指示下調整藥物的使用，健康飲食的習慣仍須保持。目前中央健保署規定，病患要符合以下三項條件才可以接受雙心室再同步節律器：

一、心臟衰竭經適當藥物治療仍不能改善。

二、心臟功能評估為紐約心臟學會功能分級第三級或第四級。

三、合併有左側支束傳導完全阻滯，QRS波的寬度≧120毫秒，左心室收縮指數(LVEF)≦35%，而且必須事先審查。

約30%的心臟衰竭病人，會出現心臟傳導系統障礙

根據研究，在所有治療心臟衰竭藥物都已使用的情況下，CRT可以再降低近3成的死亡率。筆者自2002年4月起完成第一例至今，統計起來2/3的病人其左心室收縮指數有顯著的改善(圖四)。因此，在治療心臟衰竭的同時，若能注意是否有左支傳導阻斷，找出適合的病人，雙心室再同步節律器將會是一項相當有效的治療。

本文作者／

國泰綜合醫院心血管中心心臟電生理學科主任柯文欽

國泰綜合醫院心血管中心介入性心血管科主治醫師吳俊逸

國泰綜合醫院心血管中心心臟血管外科主治醫師李孟霖