檢體錯置搞烏龍！案530江蘇台商「被確診」　陳時中：誤用到案536檢體，將移除該案號

檢體錯置鬧烏龍！案530江蘇40多歲台商由中國大陸返台後確診武漢肺炎，但因其後續3次採檢結果均呈陰性，且在陸接觸者也無症狀，故遭陸方向IHR提出質疑。而中央流行疫情指揮中心也於10月16日針對31件檢體重新送驗，另揪出法國返台男性（案536）確診。

沒想到，在經過指揮中心調查後，竟發現原來是實驗室不慎將案536檢體與案530江蘇台商錯置，才會讓江蘇台商「被確診」。而指揮中心也於今（28）日表示，會重新檢查各實驗室檢驗流程，同時將案530從原病例移除，並透過通報系統跟中國大陸方澄清此事。

案530三次採檢結果均呈陰性，為罕見病程表現　故主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查了解有無異常狀況

指揮中心表示，案530於機場之深喉唾液檢體為COVID-19病毒強陽性，但隔日採檢之檢體為陰性，且後續採檢的上呼吸道檢體同為陰性，抗體也為陰性，為罕見病程表現。

因此，疾管署於10月15日主動啟動採檢送驗與檢驗流程調查，以了解其病程表現，並進一步釐清各種可能性，包含專案採檢與案530同日（10月11日）入境並於機場採檢之所有個案，以及同日於指定機構實驗室檢驗之所有個案，共計30名。其中僅有1名個案（案536）於10月16日二採結果為陽性。

中央流行疫情指揮中心陳時中指揮官。（圖片／中央流行疫情指揮中心提供）

檢體錯置！案530遭採測陽性檢體，實為案536檢體　將檢討相關流程並進一步建立防錯機制

而經指揮中心調查後發現，案530於機場留驗之病毒強陽性深喉唾液檢體，經人體核酸（DNA）鑑定比對，實為案536檢體，判定檢體有錯置情形。調查結果顯示，應於實驗室中，因應不同檢驗儀器適用不同檢體管，需人工作業及轉置檢體造成錯置。

經檢討流程，COVID-19檢驗網將建置進一步防錯機制；鼓勵檢驗機構增加實驗室人力，強化實驗步驟中檢體比對；並積極引入自動化程度高之核酸檢驗機型，以減少人工手寫標號、轉管步驟。

而對於此次檢體錯置事件，陳時中指揮官也表示，指揮中心也會針對相關流程展開相關除錯機制，無論是從運送檢體、貼標籤、採驗等步驟，指揮中心也將重新檢查各實驗室的流程。希望這樣的案例能夠給大家帶來一些警惕，把相關流程更精進。

同時，指揮中心也強調，截至目前COVID-19檢驗網累計檢驗10萬多例，為我國COVID-19重要防疫工作環節，指揮中心感謝醫檢師與實驗室人員辛苦付出，也將以此次經驗虛心檢討，持續完善並精進檢驗流程。

陳時中：將移除案530號序，改為空號　並通過相關通報系統跟中國大陸方澄清此事

陳時中指揮官也強調，以往指揮中心對於任何有疑慮的案件，指揮中心也會再次檢驗，中間有任何問題就即時更正，這次也是一樣。而這次指揮中心發現案530、案536這批檢體前後有陰陽的情況，在學理上不容易被解釋清楚。

所以指揮中心進一步去檢查，也發現了這樣的錯誤，並進行更正。至於，關於案530號序部分是否進行修正？陳時中指揮官指出，指揮中心未來不會更動案530的號序，但530就變成是一個空號。而指揮中心同時也會透過相關通報系統跟中國大陸方澄清此事。