複雜性肛瘺診治中需要注意的幾個關鍵問題

複雜性肛瘺的診斷和治療對於結直腸肛門外科醫生是一個巨大的挑戰。過去30年，複雜性肛瘺的診斷和治療取得了巨大的進步，主要包括術前瘺管複雜性的評價水平顯著提高、克羅恩病肛瘺診療過程的不斷完善和規範化以及多種"保留括約肌"手術的創新應用等。但儘管如此，複雜性肛瘺的治療仍面臨高複發率和肛門功能高損傷率的難題。治療方式的多樣性也從側面反映出目前尚沒有一種公認的治療複雜性肛瘺的金標準。本文通過複習相關文獻，結合自身臨床實踐，針對目前複雜性肛瘺診療過程中存在的一些問題，包括如何做到術前精確性診斷、掛線治療的價值和意義、微創和巨創治療的個體化選擇以及術后病理檢查的價值等方面進行評述。

複雜性肛瘺的治療一直是令所有結直腸肛門外科醫生煩惱的問題。治癒複雜性肛瘺的目的不僅在於徹底根除肛周感染灶和降低複發率，而且需要通過最大限度地保護手術區域內的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低術后肛門功能下降的風險。20世紀50～70年代是肛瘺治療發展過程中的一個"黃金時代"，通過GoligherJC、ParksAG、HanleyPH和EisenhanmmerS等一大批專家的不懈努力，複雜性肛瘺的手術治療方式不斷改進，治癒率得到了顯著提高。進入20世紀90年代后，肛管彩超和肛管MR開始應用於複雜性肛瘺的術前評估，顯著提高了瘺管形態學評價的準確性。其中，通過體外線圈MR的輔助診斷，複雜性肛瘺手術治療的複發率明顯降低。時至今日，MR已成為複雜性肛瘺術前評估的金標準。而由於克羅恩肛瘺的診療過程不斷完善和規範化，不僅使其自身的緩解率甚至是治癒率得到提高，也從側面提高了腺源性肛瘺的治癒率。近年來，由於越來越重視對肛門功能的保護，各種"括約肌保留技術"的開展成為複雜性肛瘺治療的新熱點。從最早提出的經肛門直腸瓣推移術（endorectaladvancementflap，ERAF）和纖維蛋白膠封堵術（fibringlue），到近幾年應用於複雜性肛瘺治療的肛瘺栓栓塞術（analfistulaplug，AFP）、括約肌間瘺管結紮術（ligationoftheintersphinctericfistulatract,LIFT）、肛瘺鏡輔助治療（video-assistedanalfistulatreatment，VAAFT）甚至是激光治療（fistulalaserclosure），都是結直腸肛門外科醫師貫徹"括約肌保留"概念的具體實踐。但不可否認的是，到目前為止，我們對於肛瘺形成、發展和維持的機制仍缺乏透徹的理解，複雜性肛瘺手術治療后仍存在較高的複發率和肛門功能損傷率，"括約肌保留技術"的應用仍存在局限性。而由於各地醫療水平發展的不平衡，以及目前絕大多數結直腸肛門外科醫師對於複雜性肛瘺治療的重視程度不夠，許多"醫源性極複雜肛瘺"的產生使得根治性治療的形勢更加嚴峻。本文通過複習相關文獻，結合自身臨床實踐，針對目前複雜性肛瘺診療過程中存在的一些問題進行評述，與同行一起探索未來提高該疾病治療效果的方向和方法。

一、如何實現複雜性肛瘺術前的精確診斷

確保肛瘺治療獲得良好效果的前提之一，是需要精確的術前診斷。這主要包括病因診斷、解剖學診斷和肛門功能評估。

1．病因診斷：

隨著越來越多結直腸外科醫生開始了解並熟悉克羅恩病，複雜性肛瘺術前行腸鏡檢查以排除肛周克羅恩病的觀念已經得到更加廣泛的支持。儘管目前所發表的肛瘺治療指南（包括克羅恩肛瘺）尚沒有將結腸鏡檢查納入到推薦行列，但筆者所在科室從2008年至今，通過術前全結腸鏡檢查發現的以肛周成瘺性改變為首發癥狀的複雜性肛瘺約佔所有複雜性病例的12%。這意味著結腸鏡檢可以使約1/10的患者避免接受錯誤的手術治療方式。因此，針對"術前全結腸鏡檢查對於複雜性肛瘺是否必需"這一問題，我們認為答案是肯定的。與直腸鏡或者乙狀結腸鏡檢查相比，該項檢查更加全面，並無增加額外的診療風險。除了排除肛周克羅恩病外，還可以通過結腸鏡檢進一步排除腸道惡性腫瘤、腸道結核等情況。因此，除了特異性感染相關的實驗室檢查外，結腸鏡檢查是病因診斷過程中不可或缺的重要環節。

2．解剖學診斷：

肛瘺解剖學診斷是複雜性肛瘺手術治療前最關鍵的環節。直腸指檢和影像學檢查相結合是解剖學診斷精確率的重要保證。結直腸肛門外科醫師需要通過精確的影像學檢查獲得重要的解剖學信息：（1）原發病灶和原發內口的位置；（2）原發瘺管與肛管外括約肌複合體的關係；（3）是否存在長距離或深部走行的分支瘺管以及多發分支瘺管；（4）肛提肌上間隙以及肛周區域外的深部間隙是否存在繼發膿腫；（5）是否存在馬蹄狀播散形式；（6）感染灶與肛管直腸周圍重要結構，如坐骨、陰道、前列腺、臀大肌的毗鄰關係。2004年Buchanan等通過隨機臨床對照試驗證實，在術前瘺管解剖學診斷的精確性上，體外線圈肛管MR優於高頻探頭肛管腔內超聲，而單純依靠肛門指檢診斷的精確性最差。

儘管隨著MR技術的完善，目前似乎已基本可以做到複雜性肛瘺播散行程的精確定位。但在臨床實踐中，放射科醫生常難以將複雜性肛瘺的全部解剖學信息以直觀、立體但又簡潔的方式傳遞給外科醫生。"複雜性肛瘺往往產生冗長的MRI描述報告，以致於外科醫生難以解析並凝練出富有空間感的解剖學信息"。因此，對於許多特別複雜的病例，MR檢查並沒有完全發揮它的臨床應用價值。造成這種困境的原因可能包括以下兩方面：一是目前MR報告中仍廣泛採用"Parks分型"做最後的診斷結論，這種報告模式僅僅是以二維角度的形態學特徵向外科醫生展示瘺管的播散行程，但實際上MR圖像能夠展現出三維度的瘺管形態學特徵。因此，目前仍缺乏一種直觀、立體、全面但又簡潔概括的MR相關描述體系來傳遞這些重要的手術信息。二是儘管目前大多數綜合醫院均在術前開展了肛管MR檢查，但相當比例的結直腸肛門外科醫生往往缺乏對影像學資料的精確閱讀能力，僅依靠文字描述來評估瘺管複雜性，而無法通過自己的判斷從圖像中提取出與制定手術策略相關的重要特徵。鑒於這兩方面的局限性，手術醫生在術前往往無法構建出一幅基於手術策略的複雜性瘺管播散行程立體全貌圖，以致於這一重要的影像學檢查方式僅僅成為手術過程中進行其他傳統手術探查方式失敗后"投石問路"的另一種方式而已。如何更加有效地架起MRI檢查與手術治療、放射科醫生與外科醫生之間的橋樑，仍需要進一步的探索和改進。

近兩年來，考慮到"Parks分型"應用的局限性，我們在經過對近1000例肛瘺病例相關的MR影像學資料和手術資料進行回顧性分析后，初步建立了一個更加全面、簡潔的瘺管形態學描述體系。在該分型描述體系中，每例肛瘺病例的形態學特徵均由以下5方面播散模式的2種或2種以上組成，其中包括：（1）原發病灶和內口的位置；（2）括約肌間隙縱行播散模式；（3）經括約肌複合體橫行播散模式；（4）肛提肌上間隙高位播散模式；（5）馬蹄狀環形播散模式。每一種播散模式均存在不同種類的播散類型。這種描述體系可以使複雜病例的MR報告用簡明扼要的"分類組合"形式表現出來，可以讓外科醫生更加直觀和全面地通過MR文字報告獲取手術相關要點。目前，我們希望通過設計前瞻性試驗探討這種MR相關"類三維"描述體系用於臨床實踐的可行性和普遍性。

除此之外，筆者非常主張專註於肛腸良性病領域的結直腸肛門外科醫師"專科影像學專業化"。正如日本同行必須掌握直腸腔內超聲一樣，掌握肛管MR的閱片技巧是除了提升手術技巧外，提高自身手術治療水平的另一重要條件。

另一方面，構建肛瘺播散形態學特徵的MR三維重建圖像是極富前景的研究方向。但目前相關文獻所反映的效果並不像CT三維重建那樣具有高模擬的效果。儘管瘺管造影CT三維成像能夠獲得高模擬度的重建模型，但由於缺乏對肛周肌肉和脂肪組織的高解析度，其普及應用仍存在局限性。就目前來說，在該領域，直腸彩超三維重建似乎已領先一步。或許在不久的將來，通過放射科、超聲科與結直腸外科同行的共同努力，高辨識度的複雜性肛瘺三維播散形態全貌圖，可以為"解剖學肛瘺手術"提供精確導航。

3．肛門功能評估：

是針對不同病例選擇個體化治療方式的重要因素之一。術前患者肛門控糞功能下降是術后出現肛門失禁的危險因素。直腸肛門測壓是術前肛門功能評估最重要也是最普及的檢查方式，並且已有較多文獻證實，該項檢查有助於改善複雜性肛瘺的治療效果；但其所獲得的檢查結果並不一定能真實反映患者術前最真實的肛門功能狀態。這一點對於既往多次手術史或瘢痕增生嚴重的病例尤為重要。細緻的肛門指檢、術前應用合適的評分量表、肛門直腸彩超以及高分辨肛門直腸測壓技術的應用，可以為術前精確評估肛門肌肉收縮、感覺功能和明確有無括約肌微小損傷、選擇合適的手術方式以及術中精確保護目標區域內的括約肌和功能性上皮提供重要信息。此外，筆者認為，運用高解析度肛門直腸測壓技術探討高位複雜性肛瘺發生髮展的病理生理學機制，尤其是形成括約肌間隙深部走行瘺管的因素，具有較高的可行性。

二、掛線治療在複雜性肛瘺治療策略中的價值和意義

公元前400年前，希波克拉底的專著中就已提及掛線在肛瘺治療中的重要意義。而最早的肛瘺治療文獻亦是以掛線為主。時至今日，儘管通過影像學評估的進步、微創化手術的普及應用，複雜性肛瘺的治療效果明顯改善，但掛線治療始終是高位複雜性肛瘺治療策略的"footstone"。應用掛線治療複雜性肛瘺的機制主要包括：（1）緩慢切割高位經括約肌瘺管所受累的肌肉，減少對術后肛門功能的影響；（2）保證深部感染灶的充分引流，避免形成急性期膿腫，促進分支瘺管癒合或分支膿腫消退；（3）促進成熟瘺管的形成，使二期保留括約肌手術可以更加精確地定位瘺管走行。

根據治療目的，掛線可分為切割掛線和引流掛線。在，切割掛線廣泛應用於高位經括約肌型或括約肌上型肛瘺治療，可以獲得相對較高的治癒率。從我們的臨床實踐經驗來看，一期切割掛線治療往往會伴隨術后較明顯的疼痛、過快並且不可控地切割肌肉以及未能充分引流深部間隙膿腫等情況。與單純瘺管切開治療相比，一期切割掛線治療同樣具有術后較高的複發率和肛門功能下降率。不僅如此，這種掛線治療的適應證往往又與多種"括約肌保留技術"的適應證相重疊。因此，作者並不主張採用這種切割掛線治療方式。國外相關的治療指南亦不提倡採用一期切割掛線治療。高位經括約肌型及括約肌上型肛瘺常伴隨深括約肌間隙以及肛提肌上間隙膿腫的形成。分期切割掛線治療可以同時起到肌束慢性切割和膿腫長期引流的作用。根據相關文獻報道，這種治療方式的治癒率可以達到90％以上，肛門功能下降的風險大為降低。結合筆者自身的經驗，分期切割掛線治療可以通過單股掛線、適度張力維持和定期緊線或換線的形式完成，亦可通過多股掛線、一期高位引流掛線和二期低位切割掛線相結合的形式完成。對於存在深部膿腫的病例來說，高位引流掛線的留置時間需要適當延長。定期隨診和細緻的指檢是判斷高位掛線引流效果的重要方式。通常，切割掛線需要在肛周切口明顯縮小、深部急性期膿腫完全控制後進行更為有效。如何使患者舒適地進行掛線治療，一直是結直腸肛門外科醫師追求的目標。因此，應該摒棄"急功近利"的治療心態，"以時間換取成功率"是複雜性肛瘺治療的重要原則之一。

近年來，隨著"保留括約肌"手術的應用和推廣，切割掛線治療的比例明顯降低。越來越多的結直腸肛門外科醫師將"引流掛線"治療作為"保留括約肌"根治性手術的橋樑。目前，眾多的文獻都在著力描述"保留括約肌"手術的技巧和治療效果，卻較少提及"掛線引流"這一所謂"預處理手術"的細節和重要性。根據相關文獻的總結報道，"保留括約肌"手術前留置4～6周不等的引流掛線可以為最終的根治性手術創造條件。實際上，單純強調充足的"引流掛線"時間，並不一定能保證在根治性手術前將深部間隙膿腫完全緩解，部分病例甚至會加重和播散。一期"引流掛線"的手術操作是否得當也是影響最終"保留括約肌"手術治療效果的重要因素之一。哪些深部間隙需要留置引流掛線或如何更加準確地放置高位掛線等，均是結直腸肛門外科醫生需要重點關注的細節。

通過結合MR和彩超檢查，我們可以在術前明確掛線的目標區域並且制定合適的掛線入路。除了傳統的經肛管后深間隙掛線外，經括約肌間溝入路的高位經括約肌掛線、經肛管腔內入路的高位黏膜下間隙和括約肌間隙掛線，均是有效並且可以重複應用於臨床實踐的治療方式。對於那些經歷多次手術、肛周間隙嚴重瘢痕增生、播散行程不規則的複雜病例，以及那些形成深部括約肌間隙馬蹄形膿腫、多發經括約肌型分支瘺管、累及肛周區域外間隙的複雜病例，成功的一期引流掛線治療尤為重要，是可能獲得治癒機會的重要前提。

引流掛線除了作為根治性手術的橋樑以外，對於一些特殊病例亦是終身性治療的最有效和最適宜手段。其中，克羅恩肛瘺治療採用長期甚至終身引流掛線是最常見的情況。對於那些"不可治癒"或者治癒代價過高的極複雜病例，長期引流掛線可以避免感染病灶範圍擴大，控制急性期膿腫形成，從而提高生活質量。"穩定"的瘺管對於這些病例來說，重要性不亞於治癒瘺管。因此，對於結直腸肛門外科醫生來說，部分病例"帶瘺生活"不是治療失敗，而是治療成功。相反，為了過度追求治癒的目的，而繼續進行多次"根治性"手術，會給患者帶來終生的災難性後果。這一點必須引起所有結直腸肛門外科醫生的高度重視。

三、微創治療和巨創治療的選擇

近年來，"完全保留括約肌複合體"的理念已經成為結直腸肛門外科醫生在治療複雜性肛瘺過程中更為看重的目標。回顧近20年的相關文獻，治療複雜性肛瘺的經典手術方式如瘺管切開術或切割掛線術治療，仍存在高達20%～40％的遠期複發率，並且幾乎都伴有術后肛門控糞功能的下降，包括糞污、漏氣和稀糞不能控制。因此，"保留括約肌手術"的意義在於：在保證一定治癒率的基礎上，顯著減少對肛門功能的影響，並且在遠期複發后顯著減輕對再次手術操作的影響。

經肛門直腸瓣推移（ERAF）是"保留括約肌"技術中應用於臨床實踐最久的手術方式。根據不同文獻的相關報道，該手術方式的中位治癒率約為70%。但嚴格意義上講，該手術方式並不屬於"完全保留括約肌技術"的範疇。遊離直腸瓣的過程需損傷部分內括約肌。因此，該手術方式對於術后肛門功能亦有一定的影響。在部分文獻中，肛門功能下降率可達35％左右。除此之外，ERAF手術也是一種技巧依賴性手術。直腸瓣下血腫形成、直腸瓣裂開或壞死等術后併發症的發生，常常與術者的經驗和手術技巧息息相關。儘管ERAF手術及各種改良術式是經過長期臨床應用並已驗證有效的相對"微創"手術。但與分期切割掛線治療相比，在多數腺源性複雜類型肛瘺病例中並沒有顯著優勢。因此，筆者不太提倡將ERAF手術作為複雜性肛瘺治療的一線選擇方式。但對於富有經驗的外科醫生，選擇合適的病例進行ERAF手術是合理的。

自Rojanasakul首次描述括約肌間瘺管結紮術（LIFT）以來，該術式被視為所有保留括約肌手術中，治療經括約肌型肛瘺最富有前景的手術方式。在一項關於LIFT手術治療的Meta分析中，中位隨訪期為10個月的治癒率為76.5%，肛門功能下降率為0，術后併發症發生率為5.5%。毋庸置疑，與瘺管切開和切割掛線相比，LIFT手術對於成熟的低位經括約肌型肛瘺、成熟的、並且無分支的高位經括約肌型肛瘺具有很高的應用價值。LIFT手術應該被看做與瘺管切開治療和掛線治療同等重要的一線治療方案。但相關文獻報道，經過分層分析后，LIFT手術在高位複雜性經括約肌型肛瘺和複發性肛瘺中的治癒率僅為50％和33%。因此，如何改良LIFT手術方式，並且使之可以更加有效地應用於高位複雜類型病例，需要結直腸肛門外科醫生進一步去探索。結合筆者的臨床經驗，肛管後方高位的複雜性肛瘺，常伴有后深括約肌間隙及恥骨直腸肌上間隙的受累。絕大多數接受LIFT手術治療複發的病例，原因均在於該深部間隙繼發感染灶的殘留。后深括約肌間隙及恥骨直腸肌上間隙感染灶殘留的原因可能包括以下兩點：一是一期引流掛線的位置較低，以致於這兩個深部肌間隙的急性期膿腫未得到良好引流和緩解；二是二期LIFT手術過程中括約肌間隙縱向遊離層面不足，未能完全根除深部斜行至這兩個深部肌間隙的慢性期瘺管。如何通過更深層面的引流掛線和高位括約肌間隙遊離、結紮瘺管以及這些改良方式是否可以提高LIFT手術治療高位複雜性肛瘺的成功率，需要進一步的前瞻性臨床試驗去探討。

考慮到部分極複雜肛瘺病例常常伴隨其他肛周深部間隙，如前側方直腸壁肌間隙、肛提肌肌間隙和恥骨直腸肌前內側間隙等部位的分支瘺管或膿腫形成，經肛管內直視下進行手術操作的難度極大。對於該區域的感染灶，目前的治療策略往往是選擇在根除原發內口、原發瘺管和毗鄰的分支病灶後進行曠置處理，以期待其自行引流消退和癒合。事實上，這種"期待治療"往往與術后高複發率相關。而根除所有感染灶包括分支瘺管和膿腫，是治癒複雜性肛瘺的前提。在這種背景下，肛瘺鏡輔助治療（VAAFT）亦是富有前景的"括約肌保留"技術。儘管目前相關的文獻報道不多，但筆者認為，VAAFT可能會像現在的腹腔鏡手術應用於消化道腫瘤治療一樣，成為未來治療複雜性肛瘺、特別是極複雜肛瘺的首選手術方式。肛瘺鏡治療的發展過程不僅需要醫療器械的進一步改良，還需要更多的結直腸外科治療中心積极參与其中。

其他的保留括約肌手術，如肛瘺栓栓塞術（AFP）和纖維蛋白膠封堵術（fibringlue）治療，儘管在相關權威指南中亦有提及，但尚無法獲得公認滿意的治療效果。考慮到這兩種治療方式的完全無創性，可以在部分合適的、較為簡單的病例中應用，尤其是術前肛門功能較差、"微創"意識強烈、願意接受長期隨訪和多次手術治療的患者。在部分病情穩定的克羅恩肛瘺中亦可以考慮採用AFP和纖維蛋白膠治療。但不應過度誇大其應用於高位複雜類型病例和既往多次手術病例中的應用價值。

儘管"括約肌保留"技術是複雜性肛瘺治療的大勢所趨。但並不意味著"微創手術"必須成為今後治療策略中的唯一選擇。除了前面所提及的掛線治療外，"巨創"手術治療也是不可或缺的組成部分。對於一些極複雜病例，如原發瘺管遠距離播散至臀大肌肌間隙、臀部皮下間隙、泌尿生殖器官周圍間隙、腹膜后間隙、腹股溝管、腹股溝區皮下間隙和大腿皮下間隙的病例，以及反覆多次手術后骨盆直腸間隙瘢痕化明顯並且仍存在急性感染期膿腫的病例，單純的經肛（經會陰）引流掛線以及引流掛線後行"根治性手術"均是無法治癒的。因此，對於這些極複雜病例，適當擴大切口創面、大範圍多處的對口引流、影像學技術輔助下的穿刺置管甚至是經"腹會陰聯合"手術治療，均是保證良好的視野顯露、徹底清創和充分引流的重要條件。這種相對"巨創"的手術方式主要針對的是括約肌複合體外的脂肪結締組織間隙和部分骨性結構，與保護內外括約肌的"微創"理念並不違背。"治療宜小，治療宜大"，即是針對不同的病例特點，選擇最適合的治療方式，而不能單純考慮切口的大小來制定手術治療策略。對於部分病例，過度強調對組織的保護，而忽略了對病灶的徹底根除，往往是術后複發的根源。

四、重視肛瘺標本的病理診斷和癌變風險

在臨床實踐中，個別專科醫生常常會忽略肛瘺標本病理檢查的重要性。近年來，瘺管上皮化被認為是導致肛瘺持續存在的重要因素，其重要性甚至高於慢性感染灶的殘留。根據相關文獻報道，瘺管腔內上皮化可見於50%～70％的病例中，並且位置均位於接近內口的近端瘺管。Parks等的研究發現，腔內上皮可化生為柱狀上皮並具有分泌功能，但近年來包括Lunniss等和vanKoperen等的研究均發現，瘺管上皮化僅形成鱗狀上皮，並無發現具有分泌功能的柱狀上皮細胞。Wijekoon等的研究認為，由於肛瘺術后常規病理檢查的陽性率較低，因此，僅對複發性肛瘺、考慮存在克羅恩肛瘺、肛周結核性感染和HIV感染的病例有臨床意義。由於獲得性炎性反應在誘導上皮化生、細胞異常分裂甚至是癌變過程中起到重要作用，結直腸肛門外科醫生不能忽視肛瘺病灶癌變的可能性。肛瘺癌變可能存在以下3種情況，即低位直腸癌或肛管癌向外侵犯形成瘺管、克羅恩肛瘺癌變以及慢性腺源性肛瘺癌變。克羅恩肛瘺發生癌變的風險相對較高，約為0.7%；而腺源性肛瘺癌變亦有不少相關的病例報道。因此，筆者認為，術后常規病理活檢推薦適用於病史較長的慢性肛瘺和具有特殊特徵的慢性肛瘺。對於病情持續時間較久、炎性反應較重以及多次手術后複發的複雜性肛瘺，病理活檢的重要性不容忽視。即使是瘺管形態學特徵較簡單的慢性瘺管，癌變的風險也必須警惕。鑒於以上幾點，我們在治療形成慢性成熟性瘺管的病例時，傾向於進行基於"精細解剖結構"的全瘺管切除術。這種手術方式可以保證活檢標本最大限度的完整性。儘管國外相關治療指南均認為，瘺管切開術優於瘺管切除術。但考慮到病理活檢的重要性，無論對於慢性複雜性肛瘺、還是慢性單純性肛瘺，完整切除成熟的瘺管病灶可能是更加合理的選擇。

五、結語

毫不誇張地說，複雜性肛瘺對於結直腸肛門外科醫生仍是一個巨大的挑戰，通往治癒複雜性肛瘺的征程仍然還有很長的路要走。現階段我們只有做到術前精確的病因和解剖形態學診斷，制定合理的個體化治療策略，注重對病理檢查的追蹤和定期的隨訪複診，才能最大程度地改善目前複雜性肛瘺診療的困境。肛管MR和直腸彩超為我們提供了無創的和更加精準的評價和研究途徑，結直腸肛門外科醫生不能忽視對於掌握這兩項技能的必要性。建立基於MR和大體解剖研究的複雜性肛瘺形態學分型和三維模型重建，是今後精確診斷的研究方向。掛線治療始終是制定治療策略的基石。如何提高精確掛線的成功率是未來進一步改善的方向。"括約肌保留"手術的應用仍存在局限性。對於如何選擇合適的病例進行"括約肌保留"手術，並且進行何種程度的改良，仍存在較多疑惑。與100年前相比，複雜性肛瘺的診療已經取得巨大的進步。現階段肛瘺治療每前進一小步將會是肛瘺治療發展史上的一大步。的結直腸肛門外科醫生應該更加重視複雜性肛瘺的診治，積極與國際接軌，最終更好地服務患者。