作為一名醫務工作者,一些疾病也許我們並沒有遇到,但是對於發病的原因以及處理的方法我們最好能做到心中有數。
作者丨奔跑的阿托品
最近科室休假的人多,病人也不是很多,醫院的「援外任務」自然而然的又落到了我的身上。
01很多的時候,通過去別的醫院,也是對自己的一種學習,也能夠引發一些思考。前幾天去一個地區醫院義診,讓我對於冠脈介入術后的處理有了更進一步的認識。由於介入手術的不斷開展,很多的醫院都在進行著冠脈造影和支架植入的治療。可是,一些醫務人員對於介入不太了解,或者由於宣教的不到位,很多的介入術后病人經常會出現一些突發的情況。
到了基層醫院,才發現病情較重的病人其實很多,由於經濟條件或者一些其他的原因,較多病人只能選擇在小醫院保守治療。我去的醫院介入開展不久,介入的病人並不多,可是科室里卻住著三個心梗的病人。
一邊是可以進行針對性治療的措施,一邊卻是保守治療的患者,詳細了解后我才知道,很多的老年人子女較多,自己本身就沒有多少積蓄,年紀大了更加沒有收入來源,因此對於動輒幾千上萬的檢查治療,他們是不考慮的。
02作為「外來的」醫生,我是不用值班的。
有一天因為一個二線大夫臨時有事,並且科里住著心梗的病人,所以想讓我幫他值班,沒有多想,我答應了他的請求。
下午到了科里,我先詳細看了幾個重病人的情況,其中的一個病人胳膊上纏著紗布,一線大夫和我說,「老師,這是今天上午做手術的患者,放了一個支架,鞘管還沒拔。」
查完房,我坐到電腦前,想再詳細了解一下病人的情況,並不是我不相信一線大夫,而是因為我經常下基層,當地的病人往往因為經濟條件較差,經常會扛著不去看病,也沒有太多的體檢機會,因此一旦住院往往會出現其他的合併症。
病例簡介
患者,男,68歲,以「發作性胸悶、氣短5年,加重伴胸痛2天」為主訴入院。入院后查心電圖、心肌酶譜、心肌損傷等指標,提示廣泛前壁心肌梗死。
開始患者以及家屬不太同意做介入,後來通過了解心梗的危害,最終今天上午進行了冠脈造影,結果顯示左前降支99%狹窄,向患者以及家屬交代造影結果后,建議植入支架,最後經家屬同意,在左前降支病變處植入支架1枚。
患者診斷明確,經過開通血管后現在癥狀也緩解,目前病情相對平穩。
03到了下午七點左右,一線醫生和我說「王老師,病人的拔鞘管時間差不多到了,要不我去拔鞘管?」
「以前拔過嗎?」我隨口一問。
「我看介入的老師拔了幾次,我自己也拔過兩次,還都比較順利。」
「那好,我在旁邊給你幫忙。」我笑著說。
拔鞘管雖然來說比較簡單,但是我當時在進修的時候,親眼目睹過一例由於拔鞘管出現的嚴重併發症——骨筋膜綜合症,患者最後截肢。
這件事對我觸動很大,因此對於患者的拔鞘管,我始終比較重視。我想站到旁邊,既能夠看一下一線的操作是否規範,又能夠處理一些突發情況。
因為當了這麼多年的醫生,我知道,對於患者的病情,再細緻都不為過。
04一線大夫準備好所需的物品,和患者簡單的交流了一下,左手輕壓在穿刺點內口,右手向外將鞘管拔出,拔出后紗布加壓包紮,穿刺點無滲血。
我正要看患者的手部血供,突然發現患者面色蒼白,出現大汗,患者出現噁心,心電監護提示心率55 次/分,立即測血壓,86/52 mmHg。
一線大夫驚慌的看著我,可能他從來沒有遇到過這種情況,也可能是病人發病突然,一時間有些不知所措。
「是心血管迷走反射!」我迅速做出判斷,立即開通靜脈通路,吸氧,靜脈推注阿托品,泵入多巴胺,同時我將加壓包紮的穿刺點進行了稍微放鬆,約5分鐘后,患者癥狀緩解,心率達到了70 次/分,血壓120/68 mmHg。
回到辦公室,我看到一線大夫滿臉的愧疚。
「王老師,今天幸虧有你在,不然我都不知道怎麼辦,以前我只是看別人怎麼拔鞘管,卻不知道還會出現這種情況。」
我安慰了一下他,因為我知道,醫療工作既需要豐富的臨床經驗,也需要紮實的基礎知識。
對於低年資的醫生,鼓勵有時比批評要更有效果。
揭秘真相
我向他簡單講解了一下出現這種情況的機理:
拔鞘管時的疼痛刺激、或者由於患者緊張等一系列因素的共同影響,就有可能出現迷走反射,由於迷走神經參與人體內血壓和血容量的調節,一旦出現迷走反射,患者就會表現為心率減慢、血壓下降。
再加上拔鞘管動作粗暴造成疼痛,下丘腦和皮層中樞受到刺激就會使膽鹼能神經的張力突然增強,內臟及肌肉的小血管強烈反射性擴張,也會出現血壓下降、心率減慢的表現,如果治療不及時,患者血流動力學紊亂,甚至會出現休克。
血管迷走反射,這也是我第一次見到,但是患者能夠得到及時的處理,也得益於我的「居安思危」。作為一名醫務工作者,一些疾病也許我們並沒有遇到,但是對於發病的原因以及處理的方法我們最好能做到心中有數。
通過這件事,我更加認識到,作為和疾病做鬥爭的「先鋒」,醫護人員一定要不斷的學習,不斷的提高自身的綜合素質。
安於現狀很多的時候可以讓我們衣食無憂,但是從某種意義上來說,那就失去了作為一名醫生的崇高。
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