醫保基金套現問題嚴重 監督監管力度應該加強

原標題:醫保基金套現問題嚴重 監督監管力度應該加強

金投基金網（https://fund.cngold.org/）04月20日訊，近日，記者訪問了許多深圳的公立醫院，許多的醫生憑空開處方，甚至出現出現醫保套現的行為，引發社會公眾的廣泛關注。東部某省某地級市醫保中心主任告訴南都記者，全國各地的醫保基金被套取現象都時有發生，並不是個別現象。醫保基金這塊大蛋糕的圍獵者眾多，監管力量卻很不足。

去年2億多醫保基金被騙取套取

今年初，審計署的2017年一號公告就曾揭開「全民醫保」背後隱藏的問題。在去年對醫療保險基金的專項審計中發現有15 .78億元的醫保資金存在違法違規問題，其中有2.07億元被923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取。

「醫患合謀」，醫療行業內以此來形容這種騙取套取醫保基金的行為，但「謀」的方式卻有多種。

有的將部分非醫保付費項目串換成醫保結算診療項目。貴州省貴州醫科大學第三附屬醫院就被發現在2013年至2015年8月期間，將自費美容服務項目串換成醫保結算診療項目，違規套取職工醫保基金78.04萬元。

也有醫療機構為門診病人辦理「掛床住院」，以此套取基金。這種做法一方面讓病人多報銷了門診費用、同時也讓醫院實現了「創收」。

此外，異地就醫即時結報尚未在全國範圍實現，部分經辦機構難以對異地就醫發生的醫藥費用票據進行核實，使個人騙保行為成為可能。

「基本醫療保險基金本質上是在供需雙方之間增設了第三方付費機制」，醫學科學院醫學信息研究所副研究員朱坤表示，隨著基本醫療保險保障程度逐漸提升，供需雙方對醫藥費用敏感度下降，供方有增加供給的內在動力，需方有多接受服務的內在需求，容易誘發供方的誘導需求和需方的道德損害。

醫保經辦人員配置標準僅為國際平均水平1/3

東部某省某地級市醫保中心主任告訴南都記者，醫保部門對於定點醫療機構和零售藥店的醫保基金使用負有監管責任，但醫保基金的使用面廣量大，審核機構很難審核到每一個具體問題。

面對如此之多的圍獵者，醫保基金的執法監管這缺力量不足。醫學科學院醫學信息研究所副研究員朱坤做過研究，職工醫保和居民醫保每名經辦人員服務人口約1萬人，新農合每名經辦人員服務人口達1.5萬人以上，經辦人員配置標準僅為國際平均水平的1/3左右。

「我們的舉報獎勵金都發不出去」，這名醫保中心主任告訴南都記者。面對諸多利益主體，目前監管的體制、機制和編製都顯得力不從心。

此外，醫保基金使用的監管沒有通則可循，醫療行為的表現方式各種各樣，有時候查不合理用藥，面對的對象也許就是醫院科主任，但並非所有監管人員有醫學背景，即使擁有醫學教育，常年脫離醫務一線，對於醫療行為也常感到「信息不對稱」，想要查實也比較困難。

「違法成本太低」，這名醫保中心主任表示，雖然已正式將社保欺詐行為入刑，社會保險法中也已經明確騙取社保待遇的罰款額度，但仍然不夠，應該進一步加大處罰力度。

不過亦有人指，現行醫保制度人格賬戶無法提現，參保人不具有個人賬戶資金的支配權，也是套現行為屢禁不止的原因之一。專家也向南都記者表示，目前醫保個人賬戶資金沉澱較大，確實需要考慮拓寬一下使用渠道。