五個問題，解決破傷風困擾！

預防破傷風，這些你都知道嗎？

破傷風是破傷風桿菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在低氧環境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發性肌陣攣的一種特異性感染。

破傷風桿菌是革蘭陽性梭狀芽胞桿菌，為專性厭氧菌，在自然界分佈甚廣，灰塵、土壤、人或動物的糞便中均可發現它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，不潔接生的新生兒，手術器械消毒不嚴也較為常見。

破傷風桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產生外毒素，引起中樞神經系統暫時性功能改變，表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，嚴重者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和呼吸功能衰竭，是一種極為嚴重的疾病。該病病死率高，在全球範圍仍高達30%-50%，在美國約為11%。但該病預防效果好，人工免疫是有效的防治措施。

一、破傷風類毒素、破傷風抗毒素及破傷風免疫球蛋白的區別[1, 2]

①破傷風類毒素

破傷風類毒素是破傷風菌經減毒加工處理后製成的類毒素疫苗，注射到人體10天後產生抗體，2-3月內抗體逐漸增加，並維持滴度較高水平，這樣人體才會產生常達10年左右的自動免疫力。

破傷風類毒素用於破傷風的一級預防，即主動免疫，將破傷風類毒素接種於人體，使機體產生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染。

按照北京市兒童破傷風疫苗免疫程序，出生后必須連續注射3劑百白破疫苗，第3個月注射第1 劑，以後每隔1個月注射1 劑；18個月齡加強注射1劑百白破疫苗；6歲時改為注射白破二聯製劑疫苗加強免疫1次，至此抗體可以維持10年。

按照國家免疫規劃疫苗的免疫程序，前3劑為基礎免疫，后2劑為加強免疫。基礎免疫要求在12月齡內完成，未完成基礎免疫的14歲內兒童應儘早進行補種，3月齡-6歲兒童使用百白破疫苗；7-11歲兒童使用白破聯合疫苗；12歲以上兒童使用成人及青少年用白破聯合疫苗。

②破傷風抗毒素（TAT）

TAT通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿，經酶消化和鹽析等工藝製成，過敏性反應為其常見不良反應，美國等一些發達國家已很少應用。但是由於經濟原因，在發展家仍舊廣泛應用。

③破傷風免疫球蛋白（TIG）

TIG為用乙型肝炎疫苗免疫后再經吸附破傷風疫苗免疫的健康人血漿，經提取、滅活病毒製成，對TAT有過敏反應者可應用TIG。

TAT或TIG用於破傷風二級預防即被動免疫，即用於破傷風的治療和短期的應急預防。其特點是產生效應快，輸入后立即發生作用，但免疫作用維持時間較短，一般只有2-4天（TAT）或2-3周（TIG，半衰期25天）。

二、創傷后均需應用TAT或TIG被動免疫嗎？

按時接種破傷風類毒素疫苗可在一定時期內在人體內產生很好的抵抗破傷風外毒素的保護效果，而且破傷風疫苗具有預防有效、安全廉價、作用持久的特點。

但在多數醫院，當患者就診時只要是外傷，甚至只是擦傷，無論其是否進行過主動免疫，一律應用TAT或TIG進行被動免疫。其結果是一方面使有限的醫療資源造成巨大浪費，另一方面是增加了TAT可能造成過敏反應等的醫療風險和不必要的醫療經歷。

據國內資料統TAT引起的過敏反應率為5%-30%，其中約有1/10000 的致死率，TIG引起的過敏反應率為0.2%。國內報道TAT皮試呈陽性者行脫敏注射過程中有14.1% 發生過敏反應，1.2%發生過敏性休克。

只有未經過基礎主動免疫且傷口污染嚴重者，才注射TAT或TIG行被動免疫。根據具體情況而採用的不同免疫方式，是我們臨床預防工作中的重點，而受傷后不區分具體情況就行被動免疫是沒有科學根據的。

對接受或完成全程免疫接種或加強免疫的患者：

（1）若全程免疫或加強免疫未超過10年，此時體內具有較高抗體水平。當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預防用藥；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，可以予以加強注射1 針破傷風類毒素以提高體內抗體水平； 如清創滿意也可不予加強。

（2）若全程免疫或加強免疫超過10年，此時部分患者體內抗體水平下降至保護水平以下。所有傷口均建議加強注射1針破傷風類毒素促使身體快速恢復抗體水平，以達到長期保護。

無免疫、免疫不全或免疫史不清，認為無抗體保護患者：

（1）當傷口較小、表淺、清潔: 認為感染破傷風可能性不大，有時間讓自身產生保護性抗體時，應1個月注射1針破傷風類毒素，共3針，促使身體產生主動抗體達到長期保護；

（2）當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，認為破傷風感染可能性比較大、不適於自身產生保護性抗體，此時需要注射破傷風抗毒素( 血清或免疫球蛋白) 予以短時、快速保護，同時注射破傷風類毒素3 針促使身體產生主動抗體達到長期保護。

三、什麼情況下需要應用TAT或TIG？

肌肉注射TAT或TIG在臨床上應用廣泛，常作為外傷、燒傷、動物咬傷后預防破傷風發生而採取的被動免疫。

略[3]

②此外，對於某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結腸穿孔等，臨床醫生卻很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能。其實，破傷風桿菌大量存在於人的腸道內，並隨糞便排出體外，於是腸道破裂所造成的腹腔及手術切口污染機會大大增加。若病史較長、污染重，術后可能發生切口的破傷風桿菌感染。因此，此類未行破傷風主動免疫並罹患該類損傷性疾病的患者，應該應用TAT或TIG。

四、TAT或TIG在外傷后24h 之內才有效嗎？

24小時內注射TIG或TAT效果更佳，但這並不意味創傷晚期沒有必要注射TIG 或TAT。因為若有感染，隨著時間延長, 細菌繁殖更多，嚴重危害患者預后。

破傷風感染后發病的潛伏期為6-12天，根據其發病機制，傷后24h之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素，都能起到預防作用；即使發病，癥狀也應該較輕。因此我們不能把24h作為一個教條的界限，臨床上應強調儘早應用，但只要未發病2周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。

？[4]

在懷孕期間接種活、減毒病毒和活菌苗一般都是禁忌的。但對於滅活的病毒、細菌或者類毒素目前並沒有確鑿的證據表明在懷孕期間接種對胎兒有風險。且破傷風為高致病性感染疾病，獲益遠大於風險。

根據美國疾病控制與預防中心（CDC）推薦意見破傷風疫苗在妊娠期是推薦使用。根據WHO 2017年最新推薦意見，為確保新生兒不患破傷風，所有的育齡期婦女在第1次做產前保健時都應回顧破傷風疫苗接種情況，如果在育齡期前，母親在童年期接種過6劑次單價破傷風疫苗或者在青春期/成年期開展接種5劑次單價疫苗，則孕婦和其出生嬰兒就可預防出生相關的破傷風，為了避免增加局部反應的危險性，不需要開展懷孕期接種。

以往破傷風疫苗接種史不詳的孕婦應至少接種2劑次單價破傷風疫苗，最好是破傷風、減量白喉混合疫苗。2劑次之間至少間隔4周，第2 劑次應至少在生產前2周完成接種。為了確保防護至少5年，至少6個月後應接種第3 劑次。為了全生命周期的保護，1年後或下次懷孕前接種第4和第5劑次疫苗。

鑒於馬破傷風抗毒素過敏反應風險高，WHO推薦應用人源破傷風免疫球蛋白進行被動免疫，雖然目前仍廣泛應用馬破傷風抗毒素，但對於妊娠期患者如果需要被動免疫時建議應用安全性更高的人源破傷風免疫球蛋白。

參考文獻：

[1]何慶. 人破傷風免疫球蛋白、破傷風抗毒素和破傷風類毒素臨床應用的認識誤區. 中華急診醫學雜誌. 2003. (08): 559-560.

[2]楊貴博. 破傷風預防現狀及常見誤區 . 創傷外科雜誌.2014. 16(1): 94-96.

[3]彭杏容. 預防性使用破傷風抗毒素存在的問題及對策. 世界最新醫學信息文摘. 2016. 16(01): 137-139.

[4]龔震宇, 龔訓良. 世界衛生組織關於破傷風疫苗的意見書. 疾病監測. 2017. 32(05): 441-444.