自然周期取卵試管嬰兒的幾個問題

​1.自然周期試管嬰兒定義

按輔助生殖輕刺激國際協會（ISMAAR）的定義，自然周期IVF的目標是獲得一個卵子。純粹的自然周期IVF不用任何藥物，包括黃體支持，由於需每日多次檢測血LH水平和取卵時間的不確定性，這種方法一般是避免使用的。而改良自然周期IVF是更常用的一種方法，仍以獲得單個卵子為目標，適用於不願使用激素獲得多個卵子的女性不孕患者，也可用於明顯低反應患者。以連續陰超及血清雌二醇和黃體生成素監測周期卵泡發育，當達到適宜的卵泡大小、內膜厚度、E2和LH水平時，為防止發生提前排卵，可以使用拮抗劑抑制排卵，如有必要同時反向添加促性腺激素以對抗拮抗降低內源性FSH的作用，Gn劑量不超過150IU。為降低提前排卵導致的周期取消率增加，可以在卵泡直徑較小、雌激素濃度較低的時候注射hCG夜針。夜針的注射、取卵、授精等和刺激周期相似。用hCG或者孕酮支持黃體功能。

2.自然周期試管嬰兒黃體受損可能機制

自然周期自然排卵，就是卵冠丘複合物離開卵泡后，剩餘卵泡結構中，主要是顆粒細胞和卵泡膜細胞隨著黃體的形成，成為產生孕酮的主要成分。

自然周期取卵時，是在一定負壓下抽吸卵泡液，則含卵子的卵冠丘複合物在負壓作用下，進入卵泡液中從而可以在體外找到卵子。

這種負壓抽吸，顯然除了吸入COCs外，還完全可能將卵泡壁的的顆粒細胞吸入到卵泡液中從而移到體外。早期腹腔鏡取卵時代有研究就顯示卵泡液中含有最低200萬、最高1200萬個顆粒細胞。這是一個方面，另一方面，能夠產生妊娠的含卵子的卵泡有獨特的、更均一的卵泡血管網路，抽吸、沖洗、和再抽吸卵泡會損傷這一精細的血管網路，產生含血的卵泡液，抽吸后塌縮的卵泡隨即被血液積聚。第三，有證據顯示，LH峰后，人類顆粒細胞有絲分裂受到抑制，這表明，排卵后，顆粒細胞數目不會再增加。取卵時被抽吸走的顆粒細胞數量與卵泡直徑有關，超過18㎜的卵泡，其抽吸液中顆粒細胞數量是小於17㎜卵泡的2倍。自然周期中，如果使用hCG啟動卵子成熟，則在外源hCG作用消失到來自妊娠胚胎的hCG開始升高之前，相當於取卵后5-6天，是黃體支持處於最弱的時間段。

雖然上述理論上的研究和推論具有一定說服力，但在臨床實踐中，自然周期取卵后黃體功能是否存在缺陷或者不足，研究結論並不一致。強力抽吸、反覆抽吸及反覆沖洗卵泡可能對黃體功能的損害更加明顯。雖然如此，在具體臨床工作中，進行黃體支持仍然是試管嬰兒治療環節中的一部分。有作者對文獻進行統計，10篇報道明確提到進行黃體支持，8篇沒有提及，而明確說明未進行黃體支持的只有2篇。

3.自然周期試管嬰兒黃體支持

自然周期胚胎移植后黃體支持的必要性仍然沒有得到明確的評價。還沒有這一方面的隨機試驗或薈萃分析。因此，總體而言，自然周期黃體補充既沒有詢證根據也不是普遍應用的。但是，在文獻中，肌肉或陰道使用黃體酮，口服孕酮類製劑，或者注射hCG，比完全不用黃體酮更常見。只是，一是黃體支持的量比刺激周期明顯少，二是用hCG支持黃體不用擔心OHSS的發生。用hcg支持黃體可能會獲得更高的臨床妊娠率。
參考文獻

1.Nargund G,Fauser B.C.J.M,Macklon N.S,et al.The ISMAAR proposal on terminology for ovzrian stimulation for IVF.Hum Reprod 22,2801-2804,2007

2.Vlaisavljevic V.Embryo transfer and luteal support in natural cyvles.RBM Online.14,686-692,2007

張雲山醫生

天津 天津 天津市

天津市中心婦產科醫院 生殖健康科