那些年，女性被切除乳房的「黑」歷史

編者按：

乳腺癌是全球女性最高發的腫瘤，其佔到所有婦女腫瘤的 25%。

在僅在 2015 年，新髮乳腺癌病例高達 26 萬例，死亡 7 萬例，位居女性所有腫瘤發病率之首。

丁香園（）一起回顧下乳腺癌外科發展的變遷，希望能對大家有所幫助。

在乳腺癌的外科治療理念發展史中有個有趣的現象，即在「矛盾」中前進：

剛開始是「由小到大」。從單純腫瘤切除術，到根治術，再到可耐受的最大手術（代表是擴大根治術）；

後來發展為「由大到小」。隨著對疾病認識的提高和對美觀要求的提升，逐漸發展為治療效果有保障下的最小手術，即保乳術。

而這些所有變化的根基，就是循證醫學的不斷推動。

初識乳腺癌

19 世紀，德國病理學家 Virchow 經過對屍體進行病理解剖學的研究，提出乳腺癌起源於導管上皮並沿著筋膜和淋巴管播散的理論。

這一理論完全不同於 Gallen 的體液致病學說，認為乳腺癌是一種局限性疾病，可以通過手術治癒，為 19 世紀末和 20 世紀的乳腺癌外科治療奠定了理論的基礎。

Halsted（圖 1）以此於 1894 年提出乳腺癌根治術：切除範圍全乳房 + 胸大小肌 + 腋窩脂肪組織。

圖 1 Halsted

其根據是 Virchow 學說（乳腺癌轉移的解剖學模式），即由原發腫瘤轉移至區域淋巴結后，再侵入循環系統發生血行轉移。

其這一手術方式（圖 2）使乳腺癌 5 年存活率由 10%～20% 提高到 35%～45%，局部的複發率被降到了 10 % 以下。

圖 2 Halsted 施行的乳腺癌根治術示意圖

這在當時被譽為是乳腺癌外科治療的里程碑。

乳腺癌擴大根治術

乳腺癌根治術讓外科醫生得意微笑了 40 年，然而問題早就暴露了，即：相當一部分根治術后的患者發生了胸骨旁的複發。

到底是什麼原因呢？莫非該術式並沒有做到「根治」？

其實早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就發現：在屍體解剖中，在緊貼著胸膜外脂肪層的胸骨旁肋間隙，還分佈著以往常被人忽視的內乳淋巴結。

乳腺癌根治術患者術后胸骨旁複發，顯然是內乳淋巴結受到了侵犯，並沒有得到根治。

基於此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分別提出了乳腺癌擴大根治術：根治術合併胸膜外和胸膜內清掃內乳淋巴結（圖 3）。

圖 3 乳腺癌根治術

圖示需清除的內乳淋巴結

改良的乳腺癌根治術

研究發現，乳腺癌擴大根治術與乳腺癌根治術相比，患者無病生存率並沒明顯提高。相反，患者生活質量明顯下降，併發症也明顯增多。

為提高患者生活質量、減少併發症，Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術 Ⅰ 式，Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治術 Ⅱ 式。

NSABP B-04 臨床試驗在 10 年隨訪計劃完成後公布結果：臨床淋巴結陰性的乳腺癌患者隨機接受 Halsted 手術、全乳切除 + 腋淋巴結放療、全乳切除 + 後期淋巴結清掃術，整體生存率和無病生存率無顯著差異，但改良根治術后的形體效果和上肢功能佔優勢。

圖 4 改良的乳腺癌根治術示意圖

這項研究是乳腺癌治療的另一個里程碑，肯定了改良根治術的地位，為縮小手術範圍提供理論依據。

乳腺癌保乳手術

20 世紀 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一種全身性疾病，原發灶和區域淋巴結的處理方式都不影響患者的生存率，為保乳手術提供了理論依據。

圖 5 Fisher 教授

早期乳腺癌試驗協助組（EBCTCG）對 28405 例患者進行 Meta 分析，改良根治術與保乳術患者的局部複發率分別為 6.2% 和 5.9%，兩者無明顯統計學差異。

2002 年公布的 NSABP B-06 與義大利米蘭試驗隨訪長達 20 年，證實早期乳腺癌行保乳術加放療與乳房切除手術同樣的效果。

圖 6 對於不同方位腫瘤的保乳手術示意圖

以上臨床試驗結果有力支持，保乳術成為了早期乳腺癌患者的首選，乳腺外科進入「保乳時代」。

乳淋巴結活檢術

20 世紀 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分別報道了前哨淋巴結活檢在乳腺癌治療的成功應用，使 60%～75% 的腋淋巴結陰性患者免於淋巴結清掃術，進一步提高了乳腺癌患者的生活質量。

圖 7 淋巴結清掃術範圍示意圖

ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出，SLN 活檢技術簡便、安全、可靠，可以避免 ALND 帶來的各種併發症，對有 SLN 活檢術適應證患者的腋窩淋巴結分期應首選 SLN 活檢。

過去，由於時代的局限性，往往偏向於切除乳房。但是，隨著外科醫學技術和循證醫學的飛速發展，醫生的專業知識與時俱進，且乳房已經不是唯一的選擇。

筆者認為，當前最迫切的事情，需要改變保乳治療效果不如根治術的觀點。

責任編輯：程培訓

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參考文獻

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