中國肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）：20條推薦意見

是HBV中等流行區，肝移植供者潛在感染HBV的風險較高，但在供肝篩檢環節中仍缺乏迅速、準確檢測肝組織HBV感染的方法，該指南可以幫助臨床醫生更好地預防、診斷和治療肝移植術后HBV再感染和新發感染。

為了有效應對肝移植術后HBV再感染問題，2001年7月部分肝病內科和器官移植專家，在天津制定了《肝移植術后乙型肝炎再感染、複發的診斷標準及預防意見》，首次確定了以拉米夫定聯合小劑量HBIG為基礎的治療方案，並在全國範圍推廣，使肝移植術后HBV再感染率降至10%以內，取得了里程碑式的成果。近年，多種核苷和核苷酸類藥物（NAs）：恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（LDT）和阿德福韋酯（ADV）的出現為防治肝移植術后HBV再感染提供了更多選擇，但也導致了多種方案並存和治療欠規範的問題。此外，目前是HBV中等流行區，肝移植供者潛在感染HBV的風險較高，但在供肝篩檢環節中仍缺乏迅速、準確檢測肝組織HBV感染的方法，故相關問題也需進一步探討。因此，對肝移植術后HBV再感染和新發感染的預防、診斷和治療問題，亟待形成統一認識。

為此，中華醫學會器官移植學分會與肝病學分會組織相關專家，在總結HBV相關肝移植研究成果及臨床實踐的基礎上，經多次認真討論，最終形成了《肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）》，以幫助臨床醫生更好地預防、診斷和治療肝移植術后HBV再感染和新發感染。

一

肝移植術后HBV再感染/新發感染的危險因素

推薦意見1：肝移植術后HBV再感染/新發感染的風險評估要點：（1）供者肝臟攜帶HBV的風險；（2）受者肝移植術前血液中的HBV載量；（3）HBV相關肝癌的肝外轉移；（4）HBV基因耐葯和HBsAg變異；（5）輸血及血液製品；（6）肝移植受者的免疫抑製程度；（7）NAs的用藥方案，藥物吸收和代謝的影響因素，抗-HBs滴度；（8）患者對HBV相關治療的依從性。（2b，強推薦）

二

HBV相關肝移植的實驗室與病理學檢查

推薦意見2：肝移植術后HBV再感染/新發感染時，肝組織病理學檢查有助於明確診斷、判定病變程度，可作為評估NAs治療效果和確定再次移植指征的依據。（4，強推薦）

推薦意見3：肝組織HBsAg、HBcAg的免疫組織化學染色或HBV DNA原位雜交檢測，可用於肝移植術后HBV感染的判定。（4，強推薦）

肝移植術后HBV再感染/新發感染的預防

推薦意見4：供者HBV感染的風險評估應包括血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBV DNA檢測。（2b，強推薦）

推薦意見5：供者血清HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBV DNA均陰性時，供肝攜帶HBV的風險低。供者血清HBsAg陰性、抗-HBc陽性時，供肝攜帶HBV的潛在可能性增加，無論受者是否存在HBV感染，接受抗-HBc陽性供肝時，均應採用抗HBV藥物治療。（2b，強推薦）

推薦意見6：HBV相關肝移植術前選用高耐葯基因屏障NAs，旨在最大限度降低HBV DNA水平；對於原發無應答或應答不佳者，建議換用或加用另一種抗病毒活性更強且無交叉耐藥性的藥物；患者等待肝移植期間，建議接受每月一次的HBV病毒學評估。（2b，強推薦）

推薦意見7：HBV相關肝移植術中無肝期靜脈注射HBIG，以中和受者血液中的HBsAg。HBIG推薦劑量：術前HBV DNA陰性受者，不低於2000 IU；術前HBV DNA陽性的受者，不低於4000 IU。如術中輸入HBIG后受者失血量較大，可適當增加劑量。（2a，強推薦）

推薦意見8：HBV相關肝移植術后，選用高耐葯基因屏障藥物聯合靜脈注射或肌內注射HBIG，預防肝移植術后HBV再感染；無HBV耐葯突變高危因素及HBV耐葯突變證據的HBV相關肝移植受者，術后可沿用術前已經開始使用的NAs並聯合HBIG進行預防，建議長期應用。（2a，強推薦）

推薦意見9：HBV相關肝移植術后6個月內，宜較為密集地檢測HBsAg、HBV DNA及抗-HBs滴度，監測HBV複製及再感染情況，以確定HBIG的使用劑量和頻率。術后抗-HBs滴度谷值：1周內升至1 000 IU/L；3個月內不低於500 IU/L；3至6個月不低於200 IU/L；6個月以上不低於100 IU/L。肝移植6個月後，每3個月檢測抗-HBs滴度、HBsAg和HBV DNA。（4，強推薦）

推薦意見10：隨訪中，受者的抗-HBs滴度突然降低或難以維持，常預示HBV再感染，應調整治療方案。（3b，弱推薦）

推薦意見11：肝移植受者術前血清抗-HBs陰性時，如果供者或受者存在抗-HBc等HBV隱匿感染風險因素，建議使用高耐葯基因屏障NAs和HBIG預防肝移植術后HBV再感染/新發感染。（2b，強推薦）

四

肝移植術后HBV再感染/新發感染的治療

推薦意見12：肝移植術后HBV再感染/新發感染時，應採用高耐葯基因屏障NAs治療，並檢測HBV耐葯突變基因及調整用藥。（4，強推薦）

推薦意見13：肝移植術后HBV再感染/新發感染時，應動態檢測HBV DNA和肝損傷指標，肝損傷指標異常時，可行肝臟組織病理學檢查，綜合判定肝損傷程度及疾病進展情況。（4，強推薦）

推薦意見14：肝移植術后HBV再感染/新發感染時，患者病情進展迅速或組織學證實肝臟嚴重受損，應儘快進行再次肝移植評估。（4，強推薦）

五

特殊臨床問題

推薦意見15：肝移植合併腎功能不全時，可根據肌酐清除率調整NAs的劑量與用藥間隔，儘可能避免使用TDF和ADV。（5，弱推薦）

推薦意見16：建議肝移植術前對HBsAg和抗-HBs陰性的患兒接種基因重組乙型肝炎疫苗，如果病情允許，宜在抗-HBs陽性後行肝移植。（5，弱推薦）

推薦意見17：抗-HBs陰性患兒接受抗-HBc陽性供肝時，可在監護人充分知情同意后，採用LAM或ETV預防，並注意根據體質量和年齡調整劑量。（3b，強推薦）

推薦意見18：建議肝移植術前對HBsAg和抗-HBs均陰性的受者接種基因重組乙型肝炎疫苗。（4，弱推薦）

推薦意見19：HBV相關肝移植術后，對肝功能穩定、HBV DNA陰性和免疫抑製劑用量較小的受者，可嘗試接種基因重組乙型肝炎疫苗，其使用劑量可增至常規用量的2倍。（4，強推薦）

推薦意見20：已建立主動免疫的HBV相關肝移植受者，可停用HBIG，繼續使用NAs；但需密切監測抗-HBs滴度，必要時給予基因重組乙型肝炎疫苗強化。（4，強推薦）

參考文獻

中華醫學會器官移植學分會，中華醫學會肝病學分會. 肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2017, 33(2): 213-220.