知識更新：感染性休克不用大劑量激素衝擊

如題，究竟要不要用大劑量激素衝擊治療感染性休克呢？本文先帶你看看令人困惑的現狀，隨後釋疑，保證讓你記憶深刻。

過時的「正確答案」

印象中上學時老師講，激素是個神奇的東西，感染患者一般不宜用，但嚴重感染者，大劑量衝擊有望為其贏取救治的時間。考試中遇到的相關題目，其答案也與老師所講相符。

先看幾個試題，今天從網上檢索到的：

以上試題來自知名考試網站，如你的你，對其題目有疑問沒？

如果沒有任何疑問，說明你的知識太滯后了，急需更新。

事實上，上述題目的正確答案只是曾經正確，在如今看來，早已不正確了。

反方觀點

說到這裡，有人不同意了，並拿出證據來反駁：

1. 從藥物作用機制上分析，糖皮質激素確實可對嚴重感染/感染性休克有積極作用，如下題解析：

2. 另一個證據是糖皮質激素的說明書，以氫化可的松為例：

其它如甲強龍等也指出，在由合適的抗感染藥物治療感染的前提下，可以應用糖皮質激素治療嚴重感染。

既然藥理上可以，為何臨床實踐不再推薦用？

現在，是不是有點困惑了？好了，下面開始釋疑。

感染性休克的患者究竟要不要用大劑量激素衝擊治療？

1. 兩個概念

（1）感染性休克

首先明確概念：什麼是感染性休克？另外，標題中的激素是指哪些？

感染性休克其實是種通俗說法，其更學術性的說法是膿毒性休克。

根據最新定義，膿毒症是指因感染引起宿主反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒症的一種，存在循環、細胞/代謝功能異常，具有比較高的病死率。

（2）激素

關於激素，很多人包括一些醫生對其概念都不甚清晰，故在此多介紹幾句。

事實上，激素是由自體內分泌腺體或細胞分泌的，具有高效生物活性（極小的量往往可產生極其明顯的作用）的物質，激素在體內不參與具體代謝過程，而是作為信使傳遞信息，對機體生理過程起調節作用（調節代謝及生理過程的進行速度和方向）。

按化學結構不同來分類，可分為四大類，分別為：

• 類固醇，如腎上腺皮質激素（皮質醇、醛固酮）、性激素（雌激素、孕激素、雄激素等）。

• 氨基酸衍生物，如甲狀腺素、腎上腺髓質激素、松果體激素等。

• 肽和蛋白質，如垂體激素、胰島素、降鈣素、胃腸激素等。

• 脂肪酸衍生物，如前列腺素。

本文所講的激素為皮質醇，又稱為糖皮質激素，是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節激素。大家平時口中說的激素，也多指糖皮質激素，其作用廣泛，抗炎、免疫抑制、抗休克、解熱、抗毒……且多數立竿見影，故廣泛用於各種疑難雜症及危重症搶救。

（註：醛固酮又稱鹽皮質激素，是由腎上腺皮質球狀帶細胞分泌的類固醇激素，主要生理作用是維持人體內水和電解質的平衡）

而長期大量使用激素會導致種種不容忽視的副作用，如：水鹽糖脂肪等代謝紊亂、誘發和加重感染、誘發或加重消化性潰瘍、神經癥狀、腎上腺皮質萎縮或功能不全、反跳現象或停葯癥狀等。

糖皮質激素是把雙刃劍，良醫對其敬而遠之，不到關鍵時候不願選用，而庸醫將其作為萬病之方，隨意濫用。舉個現實中很常見的例子：

小兒發熱了，家屬太著急，抱怨三甲醫院醫生連個發熱都退不下來，說以前孩子發熱曾找而江湖王大仙，那技術就是高，葯到燒退，簡直是神醫……他用的葯含有激素，可能劑量還不小。

2. 釋疑

回到正題中來，感染性休克的患者究竟要不要用大劑量激素衝擊治療？

答案是：曾經需要，如今不推薦。

（1）大劑量糖皮質激素一度成為感染性休克的標準治療

眾所周知，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的持續活化產生皮質醇是應激反應的基本要素，也是很生命存在的基礎。

在感染性休克患者中，糖皮質激素主要通過以下幾個方面發揮作用：

A. 調節血管收縮，改善微循環

糖皮質激素可增加血管加壓素、血管緊張素二及內皮素等的血管收縮作用，並增強兒茶酚胺受體的敏感度，改善感染性休克時機體的血管麻痹狀態。

氫化可的松對微循環狀態的改善並不依賴全身血流動力學指標的變化，其可影響血管系統的腎上腺能調控，引起血管張力的變化及調控 NO 生成。

B. 抑制促炎介質的釋放，調節機體對應激的免疫反應。

皮質醇對促炎介質（如 TNF、IL-1、IL-6、γ-干擾素等）有明確的抑制作用，並可抑制內皮細胞、中性粒細胞激活，阻止急性期炎症反應，但同時並未改變凝血和纖溶系統。

簡言之，糖皮質激素增加血管平滑肌對內、外源性血管活性藥物的敏感性，可能是其能夠逆轉休克的潛在機制，而改善危重病相關性腎上腺功能不全、減輕炎性反應和凝血障礙則可能是激素改善患者預后的機制所在。

加之有一些研究顯示，大劑量糖皮質激素能夠顯著降低感染性休克患者的病死率。因此，在 20 世紀 70 年代後期至 80 年代早期，大劑量糖皮質激素一度成為感染性休克的標準治療。

（2）從質疑到完全否定

然而，隨著大劑量糖皮質激素治療感染性休克在臨床上廣泛應用，不少研究對之提出質疑。

• Sprung 等研究發現，大劑量糖皮質激素只能短期內（24 小時內）逆轉休克，並不能改善預后。

• 1987 年進行的兩項大規模、多中心的臨床試驗結果更令人失望：大劑量糖皮質激素治療嚴重感染和感染性休克反而增加病死率。

• Minneci 等對 1988～2003 年三個關於大劑量糖皮質激素在感染性休克中應用的 Meta 分析結果均提示無益處，甚至還由於大劑量糖皮質激素產生免疫抑制效應，增加繼發感染的發生率或加重原發的感染。

• ……

分析出現這種情況的可能機制：

在膿毒症期間，由於低皮質醇水平的出現，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸激活，同時，受體對激素的敏感程度升高，這都有助於改善機體代謝和微循環狀況，從而對器官起到保護作用。但是，若過量給予外源性糖皮質激素，作用於垂體的糖皮質激素受體，會引起 HPA 軸負反饋抑制。

某一個醫生髮現這一結論，有可能是偏倚所致，但當越來越多的醫生得出這一結論，原觀點就必須要接受質疑了。隨著學術界廣泛認可新觀點，原觀點就被否定了。新觀點便寫入指南作為醫療規範來推薦執行了。

關於膿毒性休克的治療，最權威可信的指南當屬下面這個：

不習慣看英文沒關係，其中文編譯版的已經在中華急診醫學雜誌上發表了：

該最新權威指南對於膿毒性休克患者如何應用糖皮質激素講得非常清晰：

註：小劑量生理性的皮質激素替代治療並於應用 5～7 天後逐漸減量是當前較為一致的認識。

簡言之，對於感染性休克，只要通過液體復甦、應用加壓葯等措施使血壓能逐漸恢復，就不建議加用糖皮質激素，而若是血壓情況依然不容樂觀，可用小劑量的糖皮質激素治療。

值得一提的是，從推薦和證據級別來看，小劑量糖皮質激素治療感染性休克效果尚值得懷疑，其主要原因可能為病例納入標準及相關概念診斷標準不統一，一些陰性結果未報道導致 Meta 分析的結論產生偏倚等。

由此可見，糖皮質激素的應用在膿毒性休克的搶救中的重要性，要遠遠低於液體復甦、抗菌藥物應用、血管活性藥物使用等措施。故以後在遇到感染性休克的病人時，切勿再想著要把大劑量激素應用當做大招用了。

後記

現代醫學的進步就是在不斷地否定自己過去的觀點。醫生的進步也不應堅守過去的經驗，而要不斷地更新知識，提高認知。

如今，學術觀點眾多，如何在不同的推薦方案中選擇出最合理可信的方案？

記住一句話：學術界，不因古老而敬畏，不因最新而追捧，一切但憑證據高低說話。

參考文獻

1.Rhodes A1, Evans LE, Alhazzani W,et al.Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552.

2. 江利冰，李瑞傑，張斌，等（編譯自 Crit Care Med，2017.45（3））. 2016 年膿毒症與膿毒性休克處理國際指南. 中華急診醫學雜誌,2017,26(3):263-266.

3.Sprung C L,Caralis P A,Marcial E H,et al. The effect of high-dose corticosteroids in patients with septic shock.N Engl J Med,1984,311:1137-1143.

4.The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperation Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis.N Engl J Med,1987,317:659-665.

5.Minneci PC,Deans KJ,Banks SM,et al. Meta-analysis:the effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med,2004,141(1):47-56.

6. 孫昀. 糖皮質激素在感染性休克中的應用研究進展. 急救醫學,2014,(4):297-301.