臨床藥師的一天

臨床藥師的一天，當然不僅僅只有4個案例……

作者丨深藍藥師

來源丨醫學界臨床藥學頻道

一

頭孢曲松皮試液為啥不推薦注射用水？

上午九點接到護理部的提問，醫院新進的頭孢曲松的皮試液如何配置？

查閱臨床注射藥物應用指南，皮試液的配置濃度為500ug/ml，與其他頭孢菌素的配製濃度一樣，配製溶媒為0.9%的氯化鈉注射液，不推薦注射用水，原因在於：

首先，相關藥學書籍提供的皮試液配置方法里均推薦生理鹽水，護理學相關皮試操作規程中亦推薦生理鹽水。

其次，原因深究，經過自己的分析，和論壇上發起相關討論，得出的結論是：注射用水適用於粉針劑的溶解，可以排除氯化鈉注射液中電解質對某些藥物溶解度的干擾，但是注射用水無溶質，滲透壓為0，配置皮試液時加入藥物后的滲透壓無法估量，很大可能會低滲液，注入皮下后可造成表皮細胞腫脹疼痛，影響護士對皮試結果的判斷。

二

硝酸甘油注射液是否需要避光？

急診硝酸酯類藥物如何合理應用？

在論壇上搜索硝酸甘油注射液的說明書，偶然發現，硝酸甘油注射液不同廠家對藥物使用過程中的避光問題有不同的要求，我院使用的硝酸甘油注射液說明書要求避光輸注，並建議使用玻璃輸液瓶的溶媒，避免聚氯乙烯PVC輸液材質對藥液的吸附。

電話諮詢急診及病房各科護士長，發現兩個問題。①目前我院住院部使用硝酸甘油均未採取避光措施。②另外發現我院急診心絞痛患者幾乎不使用硝酸甘油，而是使用單硝酸異山梨酯注射液。

硝酸酯類藥物在急診的應用主要適用於預防和治療急性心絞痛，急性心肌梗死，此類患者需要該類藥物迅速起效，擴張冠脈作用強。

硝酸甘油擴張冠脈的機制是結構中含有的一氧化氮刺激鳥苷酸環化酶，使cGMP增加，血管擴張。

硝酸酯類藥物的擴冠能力與結構中所含NO數目有關，硝酸甘油含有NO基團最多，擴冠能力最強。而單硝酸異山梨酯是硝酸異山梨酯的主要代謝產物，作用時間長，結構中含有一個NO，擴張冠脈的能力弱於硝酸甘油及硝酸異山梨酯，適用於冠心病患者的長期治療，不適合急診冠心病心絞痛患者的搶救。

針對目前我院使用硝酸甘油注射液的現狀，提出三點解決方案：

第一，在院長查房中向總護建議輸注硝酸甘油採取避光措施，並建議供應室採購避光輸液器，盡量做到全程避光輸注保證藥物的穩定性和有效性。

第二，建議醫務科關注全院尤其是急診硝酸酯類藥物的合理使用，臨床藥師將會在最近一期葯訊中詳細闡述此類藥物的不同品種的特點，下發各科室，優化此類藥物各種製劑的使用。

第三，鑒於目前硝酸甘油生產廠家並未隨藥品配備相應的避光袋，護理部及藥劑科在發放和使用該葯中無法執行避光措施，建議向生產廠家提供相配套的遮光袋。

三

抗菌藥物的選擇？

下午2點接到來自外科住院部的諮詢，小腿外傷皮膚感染的患者，35歲，無基礎病，頭孢呋辛鈉皮試陽性，克林黴素斷貨，可以選擇哪種抗菌藥物。

解答為：頭孢菌素各個品種間存在交叉過敏性，應仔細詢問患者是否存在青霉素及頭孢菌素過敏性休克的病史，以及既往對此類藥物或其他藥物的過敏史，在排除上述情況的前提下，可以謹慎選擇我院現有的頭孢唑林鈉皮試。

皮膚軟組織感染的主要致病菌為金葡菌，鑒於大環內脂類對金葡菌的高耐藥性，我院目前阿奇黴素注射劑型不適合皮膚軟組織的替代治療，說明書推薦的適應症僅為社區獲得性肺炎和盆腔炎，喹諾酮類由於耐藥性比較高及嚴重的肌腱炎，肌腱斷裂的不良反應警示，也不常規推薦作為次選的替代方案，僅在頭孢一二代過敏的情況下，可以謹慎選擇。

由於磷黴素不在我院抗菌藥物應用目錄及克林黴素的商業斷貨，造成臨床抗菌藥物的選擇處於尷尬境地，臨床藥師計劃在下一次葯事會提議更新抗菌藥物應用目錄的建議。同時建議臨床醫生，皮膚軟組織的感染不能完全依賴抗菌藥物的使用，更重要的感染部位的清創和換藥。

四

二、三代頭孢為啥不被推薦用於膀胱炎的治療？

下午三點參加內科病例討論的一個諮詢。抗菌藥物合理使用指導原則中提到，泌尿系感染中膀胱炎的主要致病菌為大腸埃希菌，屬於腸桿菌科細菌，推薦的治療藥物中，頭孢菌素提及一代頭孢菌素，並未推薦二三代頭孢，但是從藥效學的角度來說，二三代頭孢菌素對革蘭陰性菌的作用強於一二代，此指導原則不推薦的原因何在？

藥師認為，合理使用抗菌藥物，不僅要考慮抗菌藥物的臨床療效，還應兼顧保護細菌對藥物的敏感性，延緩其耐藥性產生的環節。

二三代頭孢菌素雖然對腸桿菌科細菌的抗菌作用強於一代頭孢菌素，腎毒性小，安全性高，但是大範圍廣泛使用會使細菌對此類藥物迅速耐葯。一代頭孢菌素的抗菌譜可以覆蓋大腸埃希菌，且大部分藥物經腎臟排泄，尿葯濃度高，治療膀胱炎有確切的療效。

由此體會，臨床醫生對抗菌藥物的使用，一部分人還僅僅停留在安全有效的維度上，不能做到綜合考慮抗菌藥物的耐葯機制，葯代動力學特點等層面去選擇合適的品種，對細菌耐藥性擴散惡化的緊迫局面認識不足，抗菌藥物合理使用指導原則的解讀和剖析，還需要臨床藥師積極的宣講和深入臨床主動參與實際病例的診治，在治療過程中和廣大醫生一起協作，更加深入的領會和執行。

臨床藥師的一天，當然不僅僅上面4個案例，還有數不清的處方分析，忙不完的臨床實踐與學習……