八歲男孩乳房增大性腫塊，竟是乳腺癌！

新英格蘭雜誌曾報道一例來自麻省總醫院的罕見病例，一名八歲男孩在常規體檢時發現右乳增大性腫塊，最終被診斷為乳腺分泌性癌。該型乳腺癌極其罕見，但卻是兒童乳腺癌的最常見類型。乳腺分泌性癌如何進行診斷和鑒別診斷？又是如何進行治療的？

最近新英格蘭雜誌報道一例來自麻省總醫院的罕見病例，一名八歲男孩在常規體檢時發現右乳增大性腫塊，被建議到兒童內分泌科就診，最終被診斷為乳腺分泌性癌。該型乳腺癌又稱幼年性乳腺癌，有獨特的形態學特徵。兒童乳腺癌極其罕見，分泌性乳腺癌僅占所有乳腺癌的不到0.15%，可見於男女患者，是兒童乳腺癌的最常見類型。

一

病史簡介

患兒於18月前發現右乳移動性腫塊，近6個月來增大，右乳頭下可觸及圓形包塊（2 cmx2 cm），可移動，邊界清晰，質硬。體格檢查發現有少量陰毛和腋毛出現，睾丸體積約3ml，陰莖發育為青春前期水平。無生理缺陷，生長發育史正常，其他狀況良好。曾有季節性變態反應和濕疹病史，局部使用糖皮質激素治療。外祖父患有哮喘，祖母在70歲時被診斷患有乳腺癌。

實驗室及影像檢查

實驗室檢查：雌酮17 pg/ml（正常＜10 pg/ml），其他激素水平如甲狀腺激素、睾酮、FSH、LH及hCG均未發現異常。左手X線檢查為8歲骨齡。右乳超聲檢查顯示，邊界清晰、橢圓形、低回聲、移動性包塊（1.4 cmX1.3 cmX0.8 cm），包塊邊緣光滑，位於胸肌表面，長軸與皮膚平行。彩色多普勒顯示，包塊血流較少，邊緣無不規則毛刺，無鈣化，無豐富血管，未見侵襲性腫瘤病變的典型特徵。対側乳房無異常。

三

鑒別診斷

男性乳腺發育症

在鑒別可能的男性乳腺發育症之前，首先應排除假性女性型乳房，該征主要是由於乳暈下脂肪組織累積引起，而無腺性乳腺組織。而真正的男性乳腺發育症是由男性乳腺腺性組織良性增生引起，以質韌、可移動的乳暈下包塊為特徵。假性女性型乳房多出現在肥胖人群，常為雙側。該患兒BMI正常，且病變為單側，與毗鄰的皮下脂肪組織並無關聯。真性男性乳腺發育症可能是由生理或病理性睾酮/雌激素比例降低引起，這種雄、雌激素平衡失調的病理性原因包括，某些藥物或復方中藥成分引起睾酮分泌減少或作用減弱，或雌激素分泌增加。

生理性男性青春期乳房發育

大約有65%的男性會在青春期發生男性乳房發育，大多開始於青春期的早期，在13-14歲出現高峰，90%受影響的男孩會自發消退。由於在青春期，芳香化酶活化（該酶可催化腎上腺雄激素轉變為雌激素）使雌激素達到成人水平，而雄性激素還處於青春期水平，雄/雌性激素失衡，促使乳腺組織發育增殖。青春期除了會有第二性徵的出現，還會有脫氫表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平的抬高，以及促性腺激素釋放激素脈衝頻率和強度的增加。顯然，該8歲患兒尚未進入青春期。

病理性男性乳腺發育症

能引起男性乳腺發育的藥物和中藥成分主要是雌激素和雌激素類似物，如茶樹油、薰衣草油，以及某些存在於洗液、肥皂和洗髮劑中的弱雌激素和抗雄激素成分。能夠抑制睾酮分泌和發揮作用的藥物如，酮康唑、螺內酯、雄激素受體抑製劑、甲硝唑、西咪替丁和一些烷化劑。增加內源性雌激素產生的藥物如促生育藥物，以及其他的作用機制未知的藥物如大麻、海洛因、生長激素、鈣通道阻滯劑、異煙肼和三環類抗抑鬱葯物。

在性腺功能低下或青春期啟動較晚（＞14歲）的患者，促性腺激素分泌不足導致睾酮水平低下，睾酮與雌激素比例下降，也會引起病理性男性乳腺發育症。其他引起睾酮分泌減少的因素包括，高促性腺激素性性腺功能減退症，如無睾症、睾丸損傷、腮腺炎性睾丸炎、睾丸輻射、睾酮合成異常。該患者的激素水平檢查均不支持這些原因所致的病理性男性乳腺發育症。在雄激素不敏感綜合征患者，睾酮水平常有升高，部分患者會有生殖器發育異常。

此外，分泌睾酮的睾丸間質細胞和支持細胞腫瘤，或分泌hCG的生殖細胞腫瘤會增加芳香化酶的表達和活性，導致睾丸分泌雌激素增加，同時可能減少或抑制促性腺激素的釋放。性腺外芳香化酶也能引起雌激素水平增加，如甲亢、肥胖症患者，以及腎上腺腫瘤的芳香化底物增加，肝臟疾病的雌激素滅活減少。

乳腺良性病變

乳腺良性病變很少發生在兒童，包括乳腺膿腫（以硬結、紅斑、波動為特點），導管內囊腫，導管內乳頭狀瘤，纖維腺瘤（有血性乳頭溢液），乳腺葉狀腫瘤（增長迅速、無痛、良惡性均有）。該患者影像結果提示良性病變，腫塊定位在乳暈下方，無快速增大，無炎症和乳頭溢液，因此不考慮這些疾病的診斷。但脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤可能也有乳房腫塊的表現，需要鑒別診斷。

乳腺癌

兒童原發性乳腺癌極其罕見，僅有0.1%-0.3%的乳腺癌發生在兒童期。大約80%的兒童原發性乳腺癌為分泌性癌，腫瘤組織病理類型與成人不同。分泌性癌生長緩慢，儘管大約10%的患者在被診斷時已有淋巴結受累，但預后較好。其他部位原發腫瘤的轉移也可能引起乳房腫塊，這種情況比兒童原發性乳腺癌常見。霍奇金淋巴瘤的放射治療，乳腺癌家族史也會增加兒童乳腺癌的風險。經綜合評估，該患者單側可移動的乳腺包塊考慮為乳腺癌，建議到小兒外科進一步組織活檢。

在乳暈與皮膚連接處切口，分離包塊周圍皮膚，未見皮膚浸潤，包塊輪廓分明，未伸入肌層，腋窩和鎖骨上無可觸及的淋巴結。顯微鏡下觀察如下：

圖A示：腫瘤為中度分化的浸潤性導管癌，呈實性生長，間有有少量纖維間隔（蘇木精-伊紅染色）；

圖B示：腫瘤內少量微囊和腺體結構存在，腫瘤細胞核仁較小，可見豐富的粉紅色胞漿（HE染色）；

圖C示：腫瘤細胞，腺腔內，微囊內見嗜酸性和雙嗜性分泌物，無糖原成分（PAS染色）；

圖D示：熒光原位雜交檢測，可見NTRK3基因信號分離，說明存在t（12；15）（p13；q25）易位和ETV6-NTRK3基因融合。這一發現支持乳腺分泌性癌的診斷。

治療和預后

研究資料顯示，局部切除是分泌性癌的首選治療，由於活檢組織的切緣陽性，該患者需要進一步的手術治療。手術對乳房簡單切除，清除活檢部位的周圍皮膚和皮下軟組織，包括肌筋膜，但保留肌肉。前哨淋巴結活檢的假陰性很低，有助於判斷是否腫瘤轉移，與淋巴清掃術的整體生存率和無病生存率基本相似。而且前哨淋巴結活檢能夠避免手臂腫脹、感覺喪失和肩部異常等併發症。若前哨淋巴結活檢提示有癌轉移，則需進行淋巴清掃術和後續的輔助治療。

該患者手術切除標本組織病理檢測無腫瘤殘餘，前哨淋巴結活檢無腫瘤轉移證據。該類型的乳腺癌一般預后良好，因此不必進行輔助治療。此外，放療本身對兒童有很大的長期的輻射性腫瘤風險。建議患者術后第一年每3個月隨訪一次，第二年和第三年每6個月隨訪一次，之後每年隨訪一次。隨訪除了常規的體格檢查外，需檢查血清CA15-3和CEA水平。分泌性癌的術后複發十分罕見，多數局部複發發生在術后一年內，偶有晚期複發病例遠處轉移的報道。在這些病例中，化療通常無效。

本文翻譯自：

Misra M, et al. CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL. Case 12-2016. An 8-Year-Old Boy with an Enlarging Mass in the Right Breast. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1565-74.