一個關於「病毒細菌混合感染」的諮詢

​一位好友的諮詢：寶寶3歲，突發高熱2天，每次都能燒到40℃，去醫院查血常規白細胞輕度增高，CRP也增高，同時醫生髮現孩子嗓子出現了白色皰疹，診斷皰疹性咽峽炎合併細菌感染。給了一些中藥和頭孢抗生素的治療。

好友本身是學醫出身，平時比較謹慎孩子使用抗生素，但是又面對孩子的高熱，而不能夠淡定了，無奈之下來諮詢到我！

我回復說，第一，目前皰疹性咽峽炎的診斷明確（為了確保診斷讓她拍個照片給我看了）。屬於病毒感染。第二，光血常規和CRP是沒有辦法診斷細菌感染的，對於病毒感染也可以輕度升高。第三，細菌病毒混合感染在體質正常的孩子當中是比較少見的，除非孩子存在先天性或者獲得性的一些免疫缺陷，或者使用一些免疫抑製劑的孩子。比如腫瘤化療的孩子，長期使用激素的孩子，患有HIV的孩子，以及在一些嚴重的全身感染后免疫下降後繼發的其他種類的感染等。第四，兒童的上呼吸道的細菌感染診斷最重要的是孩子的癥狀，相對比較重要的癥狀是孩子的精神狀態（ill-apearing or well-appearing），如果孩子體溫退下來精神狀態好，又沒有其它細菌感染的體征，比如中耳炎表現，扁桃體化膿，膿血便或者排尿的異常，一般多為病毒感染！而一些鼻腔的卡他癥狀更是一些病毒感染比較常見和相對特異的表現。

其實對於兒童抗生素的使用選擇有時候確實是需要綜合多方面因素，是一件更專業更複雜的事，而不能簡單僅僅通過一份血常規的結果就能夠判斷的！

講循證（以下內容非專業人士可以略過）：

血常規對於細菌性感染的預測效果：

首先我們需要了解對於不同年齡的正常值是不一樣的，所以看血常規應該根據不同年齡來判斷，而對於三個月以內的小嬰兒，血常規中白細胞對於細菌感染陽性預測值並不高，所以這個年齡段的孩子白細胞，需要很小心解讀，美國一些權威醫療機構通過大量的臨床回顧性分析，做了一些判斷標準。

對於3月以內的精神好的小嬰兒，以上這些美國著名的幾個兒童醫院給出的依據臨床化驗判斷嬰兒是否存在細菌感染的風險的指南，這也是根據大量的回顧性分析得出來的結果，從這些指南中我們可以看出，一般血常規中輕度的白細胞增高細菌感染的可能性比較小。一般當白細胞＞15000才需要結合臨床注意判斷細菌感染可能。但是對於3個月以內的小嬰幼兒，如果精神狀態不好（發熱伴嗜睡，活動較往常明顯減少，吃奶差等情況），這些臨床表現比化驗檢查更重要的臨床意義，往往提示孩子存在嚴重的細菌感染可能。所以判斷細菌感染，孩子的癥狀表現的判斷要比化驗檢查更重要！

而對於3個月以上的嬰幼兒，美國兒科學會在1993年發表的一個共識認為，如果孩子沒有全身中毒癥狀（退熱后表現精神好），而且體溫在39℃以下（肛溫或耳溫），提示可能病毒感染，孩子不需要任何的診斷檢查，如果孩子體溫持續超過39℃，需要進一步確認孩子的疫苗接種狀況，病情診斷主要根據病史和查體癥狀，如果既往健康的孩子，存在明顯的病毒感染癥狀的（流鼻涕喘息，皰疹性咽峽炎等），出現嚴重細菌感染的可能性不到1%, 如果孩子接種過肺炎疫苗和乙型流感嗜血桿菌疫苗的，所有女孩，所有小於6個月的男孩，或者小於2歲沒有行包皮環切的男孩，以及此前存在尿路感染病史的患兒，需要進一步查是否存在尿路感染。對於3個月以上的孩子，持續高熱，血常規如果＞15000/mm³,或者＜5000/mm³應注意可能存在的細菌感染，密切隨訪（通常48小時后如果仍高熱，需要重新評估）。或者查血培養同時經驗性使用抗生素。

圖來自Nelson Textbook of Pediatrics - 20th Edition

美國兒科學會1993年發表的關於兒童發熱處理指南

CRP（C反應蛋白）與細菌感染的關係

CRP被認為是細菌感染的一個很好的指標，那是不是CRP身高就等於細菌感染？當然不是，病毒感染CRP也有可能升高，還有一些非感染性疾病CRP也可以升高，毫無疑問，細菌感染時，常常會引起CRP的顯著升高，但需要明白它並不是細菌感染的專利，尤其CRP輕度升高時，臨床癥狀的預測作用一定是更重要的，比如存在明顯的卡他癥狀（流鼻涕，鼻堵癥狀）而且孩子癥狀很好時，那麼病毒感染更重要

以上是幾種病毒感染CRP的變化趨勢

所以尤其當CRP＜401mg/L,更需要根據孩子的臨床表現來判斷病情！而不是簡單的將wbc升高，CRP升高直接與細菌感染畫等號。

關於細菌病毒混合感染

細菌病毒混合感染，其實在既往健康的孩子中是不常見的，我們一般不輕易做出這樣的診斷，如果一個孩子確實存在細菌病毒混合感染，那麼可能意味著孩子可能存在嚴重的免疫缺陷，或者使用長時間的免疫抑製劑或者出現一些獲得性免疫缺陷病比如HIV感染，以及在一些嚴重的重症病人繼發一些感染比如在ICU住院中的感染，或者一些可能影響免疫系統的疾病，比如糖尿病，腫瘤或者血液病兒童。

劉華醫生

廣東 揭陽 北京市

北京和睦家醫院 小兒內科