醫院如何控制藥品成本？這些頂尖醫療機構總結了7種方法

據Blue Cross Blue Shield Association發布的一份研究報告顯示，雖然美國試圖通過強調通用名藥物的使用來緩解藥物價格上漲的影響，但此舉依然不足以阻擋美國處方藥品價格的迅速上漲。

現如今，超過80%的處方是以藥品通用名開具，但是以品牌命名的藥物及特色藥物的價格依然上升迅速，其漲幅足以抵消2010年至2016年間的成本控制量。

在2010至2016年這段時期，針對有專利保護且市場上不存在同類化學成分藥品製造商的藥物，其價格年漲幅超過了25%，是藥品上漲總水平的兩倍還多，目前佔據美國藥品總花費的63%，而這一數字在2010年只有29%。此外，據報告作者稱：「這一漲幅並未顯露出緩和趨勢。」

那麼，面對如此迅猛的價格上漲幅度，企業僱主與醫療保險商該如何應對？動脈網就以克里夫蘭醫學中心、希德斯-西奈醫療中心和Wexner醫療中心等三家美國醫療機構為例，向大家簡要梳理和介紹幾條藥物成本的控制策略。

在克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）近期公布了有關藥物成本控制的計劃之後，藥品採購資深總監Jeff Rosner對此持懷疑態度。以他對藥品市場的了解程度，他很懷疑克里夫蘭的這項計劃是否可以達到預期效果，即有效地降低高昂的藥品花費。

克里夫蘭醫學中心

Jeff的不看好是符合情理的，因為醫院和醫療系統對於上升的藥品價格的控制力度往往非常小。醫院難以依靠自身力量排解這一財政壓力，尤其是針對住院端，其醫療保險的報銷力度遠低於實際的藥品花銷。

其中黃色為零售端，綠色為住院端

儘管挑戰重重，克里夫蘭醫學中心依然做到了在不降低治療質量的前提下成功地控制藥品費用，2010至2016年間共節省了9000萬美元。

Jeff很欣慰地承認：「是我低估了這項舉措的效果。」在省下的這9000萬美元當中，大約有45%是通過住院端實現的，主要手段為強化傳統藥物管理方式，比如實施存貨控制、處方管理、採購及藥物使用審查等。

雖然上述做法不能算是新舉措，但克里夫蘭的實施力度和重視程度是達成目標的關鍵。當然，這其中也要感謝新興信息技術的幫助，這些技術為實現成本控制提供了有關藥物與藥物種類的分類數據支撐。

方向一：視實際情況開具處方

希德斯-西奈醫療中心（Cedars-Sinai Medical Center）位於洛杉磯。在那裡，醫生和藥劑師會定期碰面，探討藥物使用的「模糊地帶」（此命名來源於首席醫藥官Rita Shane）。

「我們不會幹擾醫生做對患者有益的事，」Rita表示，「在面對用藥選擇不明確的灰色地帶，或可能需要使用高價葯，或存在同等藥效且安全性相當的低價替代品時，我們才會介入，同醫生一道確定該案例下的處方選擇。」

希德斯-西奈醫療中心

在希德斯-西奈醫療中心每月一次的藥品使用政策討論會上，政策制定小組成員會綜合考量各種藥物的安全性、藥效和價格等因素，以確定是否需要調整醫院的處方配置、推薦藥單及用藥政策。

藥劑師會就正在接受審查的藥品廣泛搜集資料，並將獲取到的信息分享給其他醫療人員。之後，這些信息會被送至藥品與治療委員會接受最終審核。

克里夫蘭醫學中心的用藥政策制定小組成員

在實際操作中，想要就各種藥品獲取客觀中立的準確信息是很難的，因為關於各類藥品藥效的比較研究並不多。

Comprehensive Pharmacy Services的醫療系統臨床服務部門副總監Len Gray表示：「我們所能獲取的藥品信息大多來源於銷售這些藥品的公司。

等到能夠獲取客觀可靠的藥物信息，而不只是目前獲取的市場營銷資料的那一天，我們才能夠對藥效與用藥選擇做出真正準確的判斷。」

為了解決這個問題，希德斯-西奈的藥劑師會對獲取到的藥品研究進行可靠度評級。例如，以隨機對照的方式開展的研究可被評為最高級IA或IB，而專家委員會提供的報告或權威人士使用體驗只能被認定為最低級IV。

對此，Rita表示：「在我們將這些信息分享給藥品與治療委員會之後，委員會成員會就這些藥物的使用情況與方法作出決策。」

例如，委員會可能會建議對使用某種藥物的患者設定限制，限制內容包括用藥療程、使用口服或注射藥物的必要性等。

假如價格高昂的藥物既不比低價葯更安全，又沒有在療效方面佔據優勢，委員會就會將它們從備選處方藥單當中剔除。

當然，在對待特殊病例時，醫生依然可以申請開具被剔除的藥物，但要先與藥劑師進行協商。

克里夫蘭醫學中心的藥物使用審查流程與希德斯-西奈相似。藥品信息服務部門的Meghan Lehmann介紹：「我們會將一些藥品添加至電子病歷系統，以這種方式對這些藥物的使用實施限制。具體工作流程是，在醫生開具處方的時候，電子病歷系統會有窗口彈出來，提醒醫生正在開出的這種藥物是禁止使用於某類患者的。系統也設置有針對藥劑師的警告窗口，提醒他們對醫生開具的含有禁用藥品的處方進行核查。」

對於醫院來說，實施藥品成本控制的一個難點在於，醫院必須實時掌握藥品價格上漲的動向，然而藥品價格的上漲往往是不可預測的。

為此，克里夫蘭醫學中心設計了一個數據分析工具，可以就藥品價格峰值的變動情況向藥品相關人員做出提醒，方便他們同醫生一道快速確定低價替代選擇。

據Jeff介紹：「該工具僅需要24小時（最多48小時），就可以給出分析結果。而在以前，想要了解藥品價格變動信息，需要有關人員手動翻閱大量表格和資料庫。」

這一工具通過瀏覽從批發商處自動獲取的藥品目錄，搜索出現價格上漲情況的藥品。它還會根據克里夫蘭醫學中心對某種藥物的年用量情況，計算此次價格上漲對醫院財政方面的影響。

比如，前不久該工具就成功提醒克里夫蘭的醫生， lidocaine 藥物的價格上漲會為醫院帶來每年25萬美元的額外費用，由此可見調整處方藥單的重要性。

方向二：直接從製造商渠道購買藥品

申請大宗購買折扣是藥品成本控制的另一大策略。藥品購買的慣用流程是，首先，藥劑師與醫生合作，從每類藥品備選藥物中選出醫院要購買的藥品。然後，醫院會就選出的藥品申請折扣，一般是通過集團採購機構，由這些機構代表醫院與藥品生產廠家協商，確定折扣力度。

克里夫蘭對這一傳統流程做出了調整，直接與藥品生產廠家接頭。Jeff介紹：「我們的大多數採購合同都是自己談出來的。折扣是藥品生產廠家給的，但對我們來說，需要做的第一步是確定我們要購買的藥品。我們的藥品團隊與醫生合作，通過臨床療效驗證某種藥品的藥效與安全性。驗證之後他們會告知我們的採購團隊，具體看這種藥物能從生產廠家那裡拿到什麼樣的折扣。」

克里夫蘭首席醫藥官Scott Knoer介紹：「我們的商業談判之所以能成功，關鍵在於我們的藥品確定機制和將禁用藥品整合入電子病歷這一舉措。我們的信譽很好，因為我們的醫生會參與藥品決策過程，並且我們會把藥物篩選的結果整合入電子病歷系統。」

方向三：減少庫存

在將無用的、重複的、使用率低的藥品從倉庫中清理掉之後，位於哥倫比亞的俄亥俄州立醫院Wexner醫療中心（Ohio State University Wexner Medical Center），在一年之內砍掉了價值80萬美元的藥品庫存。

這一成本控制成果主要歸功於對護理區的自動配發葯櫃執行嚴格管控。藥品服務管理人員Robert Weber表示：「醫院通常不會在這些葯柜上花費精力，也不會常常清理無用藥品。」

Wexner醫療中心

藥品庫存管理的關鍵在於要始終掌握好平衡。Robert表示：「我們不想留有太多庫存，但同時必須要有足夠的存量能夠滿足患者的需求。」嚴格管控藥品庫存可以減少醫院對無用藥的投入，同時降低未使用過的過期藥品數量。

還有一個策略，叫做「延長使用期限」，這也很有效果。Robert表示：「我們和一個分析實驗室合作，對一些藥品的穩定性進行測試，然後根據測試結果決定是否延長藥品使用期限。」

事實上，僅通過延長兩種藥物（clindamycin和remifentanil）的使用期限，就已經幫助Wexner醫療中心每年節省5萬美元。

此外，Wexner醫療中心還和一家託管機構建立了合作，針對某些高價格低需求的藥品實施按需訂購，而不是積壓大量庫存。

比如用於治療肺動脈高壓（pulmonary hypertension）的皮下注射曲前列環素（treprostinil），通過從託管機構按需訂購該藥物，Wexner醫療中心每年可以節省大約14萬美元。

據Comprehensive Pharmacy Services的臨床與採購部門總監Marvin Finnefrock介紹：「這些託管機構幫助醫院分擔了部分風險。他們會提前購入並存儲一些藥品，等到產生實際訂購需求的時候再向醫院收取購買費用。」

許多葯櫃已經實現了庫存管理自動化。University of Utah Health的藥品信息服務主管Erin Fox表示：「有的葯櫃會監視並告知傳送帶上有多少瓶葯。一旦達到標準量，或符合再訂購的標準，葯櫃會自動向批發商發送補貨單。」

不過，以Erin的使用體驗來看，這些存貨系統的互操作性較差。「系統間溝通效果不太好，所以每次更換藥品都要搭上許多人力。我們計算過，做一次藥品變更要對17個不同的藥品存貨系統進行重新設置。」

為了幫助員工隨時掌握藥品供應的動向，Wexner醫療中心將於今年秋季在其電子病歷系統中鋪設庫存管理模塊。該模塊會自動提示各種藥品在醫院內的使用情況，方便準確設置最小庫存量。

方向四：擴大決策所需信息供應

Robert表示：「處方的開具是最能有效影響醫生決策的。」為了充分把握這一時機，Wexner醫療中心在電子病歷系統當中增加了一個價格提示模塊，可以直觀顯示不同抗生素的價格水平。比如，假如某種抗生素每天的使用花費小於1美元，這個藥物名稱的旁邊就會標註1個美分符號；假如某種抗生素一天的花費超過400美元，它的旁邊就會有7個美元標示。

此外，在Wexner醫療中心，藥劑師是醫療團隊的重要成員。他們會直接參与決策過程和藥物選擇過程，這種操作可以有效防止藥品事故，還可以節約成本。

在University of Utah Health指派了一名藥劑師加入醫療團隊之後，節省下來的藥品費用是藥劑師工資的兩到三倍。

Erin表示：「沒人比藥劑師更清楚，應該如何做才能在保證治療需求和效果的前提下，有效節省藥物成本。雖然為醫療團隊配備藥劑師增加了用人成本，但事實證明，這筆投資回報率非常高！」

方向五：住院端藥物費用變動趨勢

近年來，「藥品價格漲幅衝破天際」常常成為媒體報道的頭條。腎上腺素注射器（Epi-Pens）的價格從100美元漲到600美元，漲幅高達500%。抗丙肝「神葯」Sovaldi，每12周所需劑量的花費更是高達84000美元。

那麼，是誰在為藥品價格上漲買單呢？事實情況很複雜，住院端和門診端差別巨大。通常情況下，門診患者的用藥費用由Medicare等醫療保險供應商根據實際處方報銷，患者只需自己承擔其中的一部分，自費比例依醫保類型而定。

但是住院患者面臨的情況就不是這樣了。Medicare等醫療保險供應商通常會支付給醫院以固定金額，用於補貼患者治療費以外的費用，其中包括藥品花費。

但據美國醫院協會與美國醫院聯合會於2016年聯合發布的一份名為《住院患者藥品成本變動趨勢：問題與挑戰》的報告，這一固定金額遠遠不足以支付醫院在住院患者藥物方面的花銷。

住院患者平均藥物花費/例

最後，總結一下。綜合來看，控制藥品成本具體有以下7種方法：

1、 挖掘「模糊地帶

檢查藥品單，確認是否存在模糊地帶，核證高價葯的使用是否為必要，以及核實是否存在低價但藥效和安全性相當的替代葯。

2、掌握藥品價格上漲動向

開發數據分析工具，提醒藥劑師關注藥品價格峰值，方便藥劑師與醫生一起快速確認低價替代選擇。分析工具最好具備根據年用量情況計算價格上漲對醫院的財政影響的功能。

3、申請折扣

藥劑師和醫生一起確定醫院訂購藥品清單，然後通過集團採購機構（或自行）向藥品生產廠商申請價格折扣。

4、庫存管理

對護理區的自動配發葯櫃執行嚴格管控。及時清除無用的、重複的、使用率低的藥物。

5、延長使用期限

與分析研究室合作，檢測某些藥物的穩定性，根據檢測結果決定是否延長使用期限。

6、與託管機構建立合作

確認價格高、使用率低的藥物，與託管機構合作，按需訂購這些藥物，不存庫。

7、在電子病歷中顯示藥品價格水平，幫助決策

在電子病歷中搭建價格水平提示模塊，在醫生開具處方時自動顯示相似藥品及其價格水平，方便醫生綜合藥效、安全性與藥品價格做出智慧決策。

備註：以上為編譯內容，動脈網盡量保證翻譯的精確性。

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