痛風的各種偽裝 你能夠識破嗎？

痛風的診斷在所有風濕科疾病中相對簡單，往往可以根據其特徵性的急性發作期表現做出臨床診斷。但有時候，痛風卻是一個大「模王」，它可以模擬不少其他疾病，這就需要臨床醫生在工作中更加留心，認識痛風的不同表現，鑒別診斷時多加考慮。因此，本文列舉了兩大類「非典型」痛風供參考。

痛風模擬「腫瘤」

在關節腔沉積的尿酸鈉晶體不難識別，而在內臟等其他軟組織沉積的尿酸鈉晶體則容易被誤認為腫瘤。

1. Gupta 等 [1] 報道一位心衰患者在進行腹部 CT 檢查時發現胰尾部存在一佔位，初步診斷為胰腺腫瘤（圖 1A）。CT 引導下的活檢發現具有雙摺性的針尖樣晶體——尿酸鈉晶體。降尿酸治療 3 月後（圖 1B）及 18 月後（圖 1C）複查腹部 CT，提示胰尾部的佔位已明顯縮小。風濕科醫生在遇到胰腺佔位時，往往會將 IgG4 相關疾病考慮在內，但是否有想過痛風也可以模擬胰腺腫瘤呢？

圖 1

2. Sharifabad 等 [2] 報道了一位 38 歲的女性患者，因發現乳房腫塊而就診，患者的乳房沒有疼痛、腫脹等不適，查體腫塊大約 1×1×1 cm。乳腺的鉬靶（圖 2A）及 B 超（圖 2B）均提示有一明顯佔位。穿刺活檢發現不典型的上皮細胞及一些無定形的物質，最終還是手術切除了「腫塊」。術后病理提示腫塊為包含了嗜酸粒細胞、中性粒細胞等炎症細胞的良性囊性結構，偏正光顯微鏡證實其內含具雙摺光性質的針尖狀晶體，最終診斷為乳腺痛風石。在臨床工作中，絕經前女性的痛風本就非常少見，而誰又能想到乳腺腫塊也是痛風石呢？

圖 2A 乳腺鉬靶

圖 2B 乳腺 B 超

3. Wu H 等 [3] 則報道了一位 37 歲的黑人女性患者，診斷狼瘡腎炎，因「發熱、噁心、嘔吐和右上腹痛」就診。腹部 CT 提示結腸腫塊（圖 3），CT 引導下細針穿刺發現雙摺光性的晶體。在經過數周的抗感染治療后，患者接受了擴大的右半結腸切除術，術后病理提示腫塊為痛風石。

圖 3

腰背痛需警惕痛風

Chen 等 [4] 報道了一例因「左側背部及臀部疼痛 4 月，間斷髮熱 3 月」就診的 24 歲男性患者。既往有痛風病史 3 年，未正規治療。檢測血尿酸 386μmoL/L，肌酐 112 μmoL/L，CRP 64.9 mg/L，MRI 提示骶骨及髂骨多發骨髓水腫（圖 4A、4B），骶髂關節 CT 提示雙側骶髂關節骨侵蝕（圖 5）。給予 NSAIDs 及抗感染治療后，患者癥狀無明顯改善。后給予 CT 引導下細針穿刺，發現具有雙摺光性質的針尖棒狀物質，考慮痛風性關節炎，給予非布司他和洛索洛芬治療。

圖 4

圖 5

複習既往文獻，因「腰背痛」發現「腰椎佔位」而手術治療的病例為數不少（表 1），脊椎旁、骶髂關節均為尿酸鈉晶體易沉積的部位，如果患者有痛風病史，發現胸腰椎佔位或骶髂關節炎症、侵蝕，鑒別診斷時仍需將痛風考慮在內。

表 1

參考文獻

[1] Gupta, S., et al., Pancreatic gout masquerading as pancreatic cancer in a heart transplant candidate. J Heart Lung Transplant, 2009. 28(10): p. 1112-3.

[2] Sharifabad, M.A., J. Tzeng, and S. Gharibshahi, Mammary gouty tophus: a case report and review of the literature. Breast J, 2006. 12(3): p. 263-5.

[3] Wu, H., et al., Intestinal pseudotumorous gouty nodulosis: a colonic tophus without manifestation of gouty arthritis. Hum Pathol, 2004. 35(7): p. 897-9.

[4] Chen, W., et al., Gout mimicking spondyloarthritis: case report and literature review. J Pain Res, 2017. 10: p. 1511-1514.