【確診丨經典病例67】腎癌1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#

患者：女性，58歲。

主訴 :體檢發現右腎佔位3天。

現病史：患者於3天前因多發子宮肌瘤在我院就診時，體檢發現右腎佔位性病變，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛、發熱，今為進一步診治，來我院，門診經初步檢查，以「右腎腫瘤」收入院。自發病以來，患者精神正常、體力正常、食慾食量正常、睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常。

查體：體溫：36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓116/76mmHg，雙腎區無壓痛，叩擊痛，雙腎肋下觸及，雙側上輸尿管無壓痛，雙輸尿管走行區域未捫及腫塊；恥骨上膀胱區無壓痛，尿道外口無紅腫且無分泌物。

既往史： 2000年曾患「舌骨囊腫」行舌骨囊腫清除術，術后恢復良好。否認肝炎/結核/傳染病史，否認高血壓病/糖尿病史，否認外傷史，否認出血史，有青霉素過敏史，預防接種史不詳。

實驗室檢查：尿紅細胞定量 19.80（正常值《18.9/ul）

白細胞定量 44.6（正常值《17.6/ul）

尿粘液絲定量 1.87（正常值《0.4/ul）

超聲：015-06-29在本院超聲提示：右腎大小正常，右腎混合性佔位，多考慮新生物。肝大小正常，脂肪肝。膽、胰、脾，左腎大小正常，圖像未見明顯異常。雙側輸尿管未見明顯擴張。膀胱圖像未見明顯異常。

CT/MRI掃描：掃描信息：檢查前30min口服800-1000ml溫開水，採用SIEMENS SOMATOM Definition C-60622螺旋CT掃描儀。先行腎區CT平掃，選定腫塊最大徑層面進行灌注掃描，再行全腎區實質期掃描，層厚，層距均為7mm，螺距1.0，增強掃描，肘前靜脈注射對比劑100ml，流速3.5ml/s,延遲掃描60s。掃描範圍及層厚/層距同平掃，分泌期：掃描延遲3-4s后，掃描範圍同平掃及增強掃描（見圖1~4）。

二、病例問答挑戰

答案分割線

問題一解讀

答案：A

該病灶位於右腎中下極，與同層面正常腎實質相比增強程度偏弱（因壞死腎實質里已無腎小管結構，故無正常代謝功能），從現有層面圖像不能判斷病變已侵及腎靜脈及下腔靜脈，但考慮到這一點非常重要，因為很多時候做出腎癌診斷不難，但是向臨床提出較確切的分期確是手術者真正關心的重要問題。

問題2：對於本病的正確診斷是？（單選）

問題二解讀

答案：B

腎癌又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源於腎小管上皮細胞，是最常見的腎臟實質惡性腫瘤，可發生於腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數侵及全腎；腎細胞癌（簡稱腎癌）是泌尿系統中惡性度較高的腫瘤，也是最常見的腫瘤之一，是起源於腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，占腎惡性腫瘤的80%～90%。男女發病率有明顯差異，據統計，男女之比為2：1。腎癌的發病率隨年齡增大而升高，有資料顯示，腎癌的高發年齡在40～55歲。此外，腎癌發病率有明顯的國際差異，歐美國家明顯高於亞洲國家，日本印度等國的發病率較低。城市發病率高於農村。其包括起源於泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源於腎間質的腫瘤和腎盂腫瘤。

分型：透明腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞性腎細胞癌以及Bellini集合管癌。約佔90%，其中透明腎細胞癌佔85%。

分期：常用Robson分期法：

Ⅰ期 腫瘤位於腎包膜內。

Ⅱ期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限於腎周圍筋膜內。

Ⅲ期分為Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期：Ⅲa期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈搏;Ⅲb期 區域性淋巴結受累;Ⅲc期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋馬結。

Ⅳ期分為Ⅳa和Ⅳb期：Ⅳa期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官;Ⅳb期 腫瘤遠處轉移。

病理結果：

病理診斷：腎臟切除標本（右側）腎透明細胞癌（Fuhrman核分級，2級，輸尿管斷端，腎門血管、腎盂及腎周脂肪未查見癌組織。

病理分期：AJCC pT1bNx

診斷依據：CT

CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發現未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，並可在門診進行，CT可準確分期。有人統計其診斷準確性：侵犯腎靜脈91％，腎周圍擴散78％，淋巴結轉移87％，附近臟器受累96％。腎癌CT檢查表現為腎實質內腫塊，亦可突出於腎實質，腫塊為圓形，類圓形或分葉狀，邊界清楚或模糊，平掃時為密度不均勻的軟組織塊，CT值＞20Hu，常在30～50Hu間，略高於正常腎實質，也可相近或略低，其內部不均勻系出血壞死或鈣化所致。有時可表現為囊性CT值但囊壁有軟組織結節。經靜脈注入造影劑后，正常腎實質CT值達120Hu左右，腫瘤CT值亦有增高，但明顯低於正常腎實質，使腫瘤境界更為清晰。如腫塊CT值在增強后無改變，可能為囊腫，結合造影劑注入前後的CT值為液體密度即可確定診斷。腎癌內壞死灶，腎囊腺癌以及腎動脈栓塞后，注入造影劑以後CT值並不增高。腎血管平滑肌脂肪瘤由於其內含大量脂肪，CT值常為負值，內部不均勻，增強后CT值升高，但仍表現為脂肪密度，嗜酸細胞瘤在CT檢查時邊緣清晰，內部密度均勻一致，增強后CT值明顯升高。

四、診斷與鑒別診斷

鑒別診斷

1、黃色肉芽腫性腎盂腎炎：中年婦女好發，尿檢課件白細胞、膿細胞等，有明顯腰痛、發熱、尿路感染癥狀，腎可增大，腎周結構主要以粘連為主，而非轉移性浸潤。

2、腎結核：多有肺結核等全身結核癥狀，典型者腎體積縮小，腎皮質薄，腎盞變形，較長範圍輸尿管壁增厚。

3、腎膿腫：多突然發病，有腰痛、發熱、尿路感染癥狀，血象白細胞計數增多，CT可見不規則厚壁膿腔，有強化，如其內出現氣體更為典型。

4、腎淋巴瘤：一般為淋巴瘤累及腎臟所致，CT表現為雙腎或單腎低密度腫塊或結節，或表現為腹膜后腫塊、結節直接侵犯腎臟。

專家點評

約80%~90%的腎細胞癌為透明細胞癌，早起無癥狀，隨著病變進展可出現血尿、腰痛、腫塊這「三聯征」。腎透明細胞癌增強掃描多呈典型的「快進快出」表現，腫塊內可有壞死，其他少見的腎細胞癌多數強化不明顯，可呈「少血供」表現。腎透明細胞癌可見腎靜脈瘤栓，較大者沿下腔靜脈向上，甚至可達右心房。

點評專家：西京醫院 宦怡

參考文獻：

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5.Pickhardt P J;Siegel C L;Mclarney J K Collecting duct carcinoma of the kidney:are imaging findingssuggestive of the diagnosis?[外文期刊] 2001(03)

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