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太原36個病種可在5月和11月申請門診慢性病醫保

近日,有數位省城市民諮詢「門診慢性病醫保如何申請」「門診慢性病醫保的報銷費用是否當月作廢」等問題。記者深入調查,並特邀太原市醫療保險管理服務中心醫療管理科科長任靜為大家解答相關問題,為您送上一份「太原市門診慢性病醫保申領使用指南」。

案例4種葯439.7元,報銷350元

8月7日,記者在山西省心血管病醫院門診見到了患者陳玉梅,她剛用門診慢性病醫保開了439.7元的葯。

2016年2月,68歲的陳玉梅心臟病突發住進了山西省心血管病醫院。經檢查,被確診為冠心病不穩定型心絞痛和冠心病心梗(患病指征包括:心功能III級、心臟彩超EF≤40%、超聲心動圖有心臟擴大的表現)。住院治療期間,她聽到一些病友議論門診慢性病醫保,想到哥哥也曾提起過享受門診慢性病醫保的便利之處。於是,她便去醫院的醫保科詢問相關情況,得到「可以試著申請」的答覆。

出院后,陳玉梅按照醫院規定的時間,於當年5月10日將醫療保險診療手冊和住院病歷遞交給山西省心血管病醫院醫保科,並填寫了《太原市城鎮居民基本醫療保險門診慢性病鑒定表》。7月1日,再去醫保科查詢時,陳玉梅得知病歷通過審核。交了一張一寸紅底免冠照后,她領到了蓋有「門診慢性病專用章」和「山西省心血管醫院辦公專用章」的診療手冊。當月,陳玉梅就在山西省心血管病醫院開了4盒「瑞舒伐他汀鈣片」、2盒「阿司匹林腸溶片」、3盒「酒石酸美托洛爾片」、4盒「氯沙坦鉀片」,共花費439.7元,門診慢性病醫保報銷350元,自費89.7元。

出院后,陳玉梅每3個月要去醫院做一次複查。「每次複查要花300多元,沒申請門診慢性病醫保前,用醫保卡上的錢買葯都不夠,現在,醫保卡上的錢『讓』出來做門診複查都夠,我的負擔減輕了不少。」陳玉梅坦言。

這之後,陳玉梅還選了離家近的一所社區醫院,每月到山西省心血管病醫院或者社區醫院開4種藥品。

回應將不斷向惠民方向改革

就太原市門診慢性病醫保現狀,太原市醫療保險管理服務中心相關負責人表示,目前,心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病逐漸上升為主要疾病,患者治療和醫保支付負擔日益沉重,群眾生命健康和經濟社會良性發展受到衝擊,已漸成嚴重的社會問題。

為了幫助患者減輕支付負擔,太原市醫療保險管理服務中心在門診慢性病醫保方面不斷改革,比如增加申請次數、增加疾病種類、增加報銷醫院、簡化申請流程等,這樣才能讓更多的患者享受門診慢性病醫保帶來的福利。未來,中心還會向著為患者服務的惠民方向改革。

記者了解到,慢性病對居民健康狀況的影響在日益加劇,慢性病占疾病總數的70%,造成的死亡人數已經佔到了人口總死數的86.24%。為此,根據《「健康2030」規劃綱要》,2017年1月,國務院辦公廳發布了《防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》。相關專家認為,防治慢性病的「八年抗戰」打響了。

而上述兩份文件中均提出,慢性病要堅持預防為主,加強行為和環境危險因素控制,強化慢性病早篩查和早發現,倡導「每個人是自己健康第一責任人」,應從早睡早起、按時吃飯、少鹽少糖等生活細節入手防治慢性病,提高居民健康期望壽命。與此同時,還強調,逐日完善醫保政策是減輕慢性病負擔的一種惠民方式。

釋疑所有參保人員都有資格申請

記者:多少病種可以申請門診慢性病醫保?

任靜:2000年《太原市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》中明確:患3種慢性病的參保人員長期支付門診大額醫療費由統籌基金部分支付。2006年,病種範圍增加到了12種。2012年增加到了30種。2013年,病種範圍擴大到36種。

記者:什麼人可以申請門診慢性病醫保?

任靜:參加了太原市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險的所有參保人員都有資格申請。

需要說明的是,符合36種病種患者的病症必須滿足對應的指徵才能通過審核。

記者:怎麼申請?隨時都能申請嗎?如果一個人得了好幾種慢性病,是不是能申請好幾份此類醫保?

任靜:參保患者每年5月或11月向有鑒定資格的定點醫院的醫保科提交本人的基本醫療保險診療手冊和申請病種所需材料,申請享受門診慢性病醫保待遇。經定點醫院初審后,參保人員要填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險門診慢性病鑒定表》。經醫保中心複審合格后,參保人員可於當年7月或次年1月開始享受門診慢性病醫保待遇。

每位參保居民可申請一種或多種門診慢性病醫保,經鑒定后,便可同時享受相應的門診慢性病醫保待遇。

2013年前,門診慢性病醫保一年只認定一次。2013年後,調整為兩次,即每年5月、11月。截至2016年底,太原市門診慢性病醫保的參保患者已達3萬餘人。

記者:申請病種所需材料是指什麼材料?必須是當年的材料?前幾年的有效嗎?

任靜:每種疾病所需提交的材料不同。申請材料最好為近兩年的,如果是多年前做的手術(比如搭橋、支架等)的材料也可以作為申請憑證。

記者:門診慢性病醫保能報銷多少?

任靜:36種疾病分為定額管理和非定額管理兩種方式。患者必須在購買與疾病相關的藥品時方可使用。其中28種疾病符合定額管理,8種疾病符合非定額管理。每種定額管理疾病的報銷費用不同,從100元到700元不等。使用時除了報銷支付的部分外,個人需要用現金支付20%的費用。非定額管理的疾病報銷比例為:統籌支付範圍內,在職職工按實際費用的15%自負,退休職工按實際費用的13%自負。公務員在職人員自負7%、退休人員自負5%。

記者:怎麼報銷?買葯的時候「立減」,還是回頭再補?

任靜:凡具備享受門診慢性病統籌支付待遇的患者,除在申請醫院用門診慢性病醫保報銷外,可再根據本人意願任選一所定點醫院或定點社區衛生服務機構報銷。選定后,原則上半年內不變動。患者持《門診慢性病診療手冊》和社保卡,到選定的定點醫院或定點社區衛生服務機構第一次享受待遇時,系統將自動備案並鎖定,半年後患者如想重新選擇,可到原定點醫院或定點社區衛生服務機構解除鎖定,再重新選擇。患者在門診購葯時由門診慢性病醫保直接結算,也就是說患者不需墊付醫療費用,只需支付個人應付部分即可,也就是問題中提到的「立減」。

據了解,太原市共有120多家城鎮基本醫保定點醫院,200多家定點社區衛生服務機構。

記者:門診慢性病醫保有作廢一說嗎?每個月的錢如果不花,是不是能累積?

任靜:會作廢。28種定額管理疾病的門診慢性病醫保的作廢時間為3個月,也就是說當月作廢3個月之前的醫保,比如8月就只能使用6、7、8三個月的費用,而5月「攢下」的就作廢了。8種非定額管理疾病的門診慢性病醫保,當月不用當月就會作廢。

記者:住院期間是否可以使用門診慢性病醫保?

任靜:不可以。如遇患者死亡,則參保患者從死亡的次月開始停止享受門診慢性病醫保。



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