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美國牙科系列調研之三:牙科保險對牙醫意味著什麼?

[ 億歐導讀 ] 閱讀本文你將了解到:美國牙科保險市場有多大?牙科保險行業怎樣運作?為什麼牙科保險對於牙醫來說是一把雙刃劍?牙科的未來在哪裡?

【編者按】在醫療領域,美國的醫療體系一直是國內不少企業爭相效仿的對象,尤其是商業化程度較高的專科醫院、民營醫院。2017年初,極橙齒科總部一行赴美利堅考察取經,歷時14天、途徑4個城市、走訪12家診所和1所大學,回國后,寫成3篇分享報告,與行業人士分享。本文是第三篇,主要講述的是為什麼牙科保險極大地促進了美國牙科行業的發展,但對牙醫來說又是一把雙刃劍?

本文發於「極橙」,作者塔爾蓋,清華大學部,斯坦福MBA,留美10年,財富500強Danaher集團旗下卡瓦公司區高管。2015年創立極橙齒科,同年獲得徐小平真格基金天使輪投資,2016年獲得分享資本Pre A輪投資。由億歐編輯整理,供行業人士參考。

前兩篇地址

美國牙科系列調研之一:牙醫的真實生存狀態

美國牙科系列調研之二:個體VS連鎖,美國牙科未來鹿死誰手?

談美國的牙科,不能不談牙科保險。

說到牙科保險,大家也許有概念。可是牙科保險行業到底如何運作?牙科保險又是怎樣影響牙科行業發展的呢?容老塔慢慢道來。

先列幾個數據。

1、牙科保險市場有多大?

先說說在美國有多少人有牙科保險吧。

在牙科高度發達的美國,是不是所有的人都有牙科保險呢?並不是。

美國有大約3億2千萬人,其中有大約2億人有某種程度的牙科保險。這2億人當中有1.5億人有某種商業牙科保險,而剩下的5千萬人從類似Medicaid的政府項目中獲得牙科保險。

2億人有牙科保險!這是什麼概念?

假設其中有一半的人每年潔兩次牙(是的,美國人也不是個個都那麼愛護牙齒),每年就是2億人次潔牙。假設一個衛生士(Dental Hygienist)一年可以潔牙1000人次,那就需要20萬衛生士……事實上,美國真的有20萬衛生士。

衛生士在美國幾乎是每個診所都有的重要崗位。在,官方卻沒有衛生士這個設置,希望有關部門能夠借鑒一下美國

除了這20萬衛生士,根據ADA(American Dental Association)的最新數據,美國有19萬6千牙醫。除此之外,美國還有32萬的牙科護士/醫助(Dental Assistant)。上述三個職業和起來就有70多萬人,再加上其它工種,牙科從業人員妥妥地超過100萬。不愧是牙科第一大國。

那保險市場到底有多大呢?

美國的牙科保險大約是一個750億美元的市場。是的,你沒看錯,是750億刀。有大約300家公司做牙科保險,其中最大的是Aetna Inc., Delta Dental, MetLife, Inc.等幾家。還有一種政府提供的保險叫Medicaid(把medical和aid結合起來造的詞),可以大致翻譯為「醫療輔助保險」。這是由聯邦政府和州政府合作,為低收入者提供醫療服務的保險。

Medicaid網站

美國的牙科服務市場大概是1200億美元,這和前邊的750億美元的差別在哪兒呢?就是保險不含的項目。牙科保險是否包含某類項目,大致遵循如下規律:

預防(類似洗牙、塗氟)➔全報銷

治療(類似補牙、根管)➔報銷大部分

美容(類似正畸、美白)➔不報銷或只報銷一小部分

上面簡單介紹了一些美國牙科行業的數字。其中的牙科保險是一個很大,很複雜的產業。下面簡單介紹一下牙科保險行業的運作原理。

2、牙科保險行業怎樣運作?

先說說老塔自己的經歷。

我第一次接觸牙科保險,是在美國找到第一份工作的時候。剛入職,需要填寫表格選擇一些福利項目。當時對保險一竅不通。但是HR告訴我說,如果我買牙科保險,公司會補貼一多半,而且即使我不買這個錢也不退給我的時候,我就毫不猶豫的勾了這個選項。買了保險以後被告知包括每年兩次潔牙——免費!所以立刻找了一個附近的、接受我們保險的牙醫。去免費潔了兩次牙,並且花診所報價十分之一的錢補了幾顆牙以後,就開始納悶:我一年總共才交幾百美元,我潔牙和補牙都不止這個數了,這保險公司怎麼賺錢?

我們先從這個行業的構成說起。

在這個行業里,最主要的角色有5個:醫療服務提供者(牙醫),保險購買者(患者),保險公司,僱主,和政府。

這個5個角色之間具體的互動,可以參考下圖(不考慮政府提供的保險,也不考慮保險不含的項目)。

這5個角色在行業中起到的作用,簡單表述如下:

患者

通過僱主從保險公司購買牙科保險,並享受僱主一定補貼。因為相對集中,所以可以獲得更好的牙科保險價格(比個人單獨買保險便宜)。

從牙醫處獲得相對可靠的醫療服務(因為保險公司的監管作用)。

保險公司付錢給牙醫,省錢(比起不買保險,自己直接付錢給牙醫)。

僱主

通過給員工提供補貼,促進購買牙科保險。

通過給員工提供福利,吸引和保留員工。

通過提高員工口腔健康,提高生產效率,減少病假等。

僱主集體購買價格較低的另外一個原因是,如果所有人都是個人購買,那麼最有購買動力的人一定是牙齒不好的人。而牙科保險的基本原理,就是牙齒好的人補貼牙齒不好的人(其實車險也類似:好司機補貼壞司機)。如果所有購買者都是牙齒不好的人,那就談不上補貼了。而保險公司就必須收取更高的保費來確保自己不賠錢。僱主集體購買,某種意義上等於是一個隨機抽取的樣本(從牙齒健康程度角度來講),那麼其中牙齒不好的人的比例應該與整個社會類似。

保險公司

集中大量患者需求,從而形成規模,從而可以與醫療服務提供者談判。

篩選牙醫,確保推薦名單上的牙醫資質齊全,沒有問題。

通過監管牙醫的治療流程,控制賠付,來提高醫療質量並減少過度醫療。

集合大量消費者,給醫生提供了大量患者,並壓低價格。

通過保險政策提供免費預防,促進口腔健康。客觀上提高參保者的健康,主觀上減少保險公司賠付。

牙醫

給患者提供醫療服務。

牙醫通過上保險公司推薦名單,從而無需營銷而獲得大量客戶;但是價格受到限制。

因為受到強大的保險公司監管,診斷/治療/定價等多方面受到限制。

政府

政府對支付牙科保險部分的收入不打稅,等於鼓勵人們購買保險。

有些州政府要求學生在開學時提供牙醫檢查簽字的證據,從而促進兒童就醫,並提高全民口腔健康水平。

下面我們來舉一個具體的例子:

假設A先生有補牙的需求,他會從保險公司提供的牙醫名錄中,選擇一個就近的牙醫。預約之後上門治療,付清與自己相關的部分(比如100美元的10%,就是10美元),看牙這件事對於病人來說就算結束了。

然而對於服務提供方來說還有很長的路。首先在病人就診之前,牙科診所要確定病人的保險是沒問題的;然後在病人就診當中,要留下詳細的影像、診斷、和病例資料;在病人看完病之後,診所要準備一整套文件提交給保險公司獲得賠付。

從這裡開始就有趣了。雖然患者在診所看到的補牙價格可能是100元;但是,保險公司也許之前已經和醫生約定好凡是使用這個保險的患者,補牙的賠付是50元。另外,保險公司在審查診所提交的資料時,可以根據證據判定:正常(全額賠付),或不正常,例如診斷錯誤、過度醫療等等(部分賠付甚至不賠付)。

首先,這解釋了我一開始的疑慮:保險公司靠什麼賺錢(當然,除了價格差因素,還有就是許多有保險的人並不使用保險。後面會有詳細解釋)。

其次,大家不難看出,在這個產業中,大保險公司握有強大的話語權。

對於保險購買者(比如僱主)來說,大保險公司的牙醫名單包含眾多牙醫,這對於自己的員工就意味著多了選擇,是直接的福利。而且大的保險公司,理論上來講可以和牙醫談出更低的治療價格,這也是福利。

對於牙醫來講,大保險公司手裡握著成千上萬的客戶(等於變成了一個「超級客戶」),上了他們的名單往往意味著不用擔心客戶來源。這對於較新的,或規模較大的診所來說,無疑是最重要的事情。但於此同時,為了獲得這個好處,診所不得不同意較低的賠付價格。

診所當然可以選擇不接受某個保險,但是如果這個診所50%的客戶來源於這一個保險,那麼不接受這個保險就意味著放棄自己的一半客戶。絕大多數診所從財務上是很難承受的。

正因為很多診所離不開保險公司,他們有時也會「刁難」診所。例如拖延賠付的時間,或者拒絕賠付一些案例。因為診所是先治療,再找保險公司賠付,如果保險公司拒賠,那麼診所就只好自掏腰包了(不能去找患者要錢的)。

所以老塔這次在美國訪問調查期間,也沒少聽到診所運營者對於保險的抱怨。覺得他們就是故意設置重重障礙,讓診所無法獲得賠付。

不管保險公司是否故意,客觀上講,降低賠付,就等於降低了自己的運營成本。當然保險公司的存在也有很多積極的作用。

回到剛才的例子。

A先生牙疼,想要找牙醫。因為他對牙科一竅不通,而且也不可能為選個牙醫而讀個牙科學位,所以在判斷什麼醫生好這個問題上,他處於絕對的劣勢地位(選擇餐館之類的服務機構還可以依靠「大眾點評」,但是專業而又低頻的服務,比如牙科,即使「大眾點評」也不是很有效)。這個時候,保險公司的篩選,起碼可以確保A先生在名單上看到的牙醫,都是基本資質齊全的(當然,在美國,這個「基本資質」的門檻是很高的,所以也保證了絕大多數美國牙醫的醫療水平都是有保障的。具體見YUN博士寫的美國之行系列報告(1):美國牙醫的生存狀態–真的像新聞報道上說得那麼好嗎?)。

類似牙科這種低頻而專業的服務,如何選擇提供者是幾乎所有客戶面臨的難題。

A先生來到了診所,躺在了牙椅上。這個時候他依舊處於劣勢地位。因為信息的不對稱,他很難準確判斷價格的高低,和醫療質量的好壞(有點人為刀俎我為魚肉那意思)。這個時候,保險公司就成為了A先生的堅實後盾。因為牙醫心裡知道,如果他留下的影像資料和診斷信息無法支撐自己的診斷和治療決策,那麼保險公司一定會拒絕賠付(沒毛病都會挑毛病呢,何況自己真的有破綻)。這個時候,牙醫過度治療的可能性也大大降低。

躺在牙椅上,對於絕大多數人來說,都是一件有點恐怖的事情

A先生補完牙,回到了家。這個時候,如果他對診所不滿意,其實他還是處於劣勢。因為畢竟他只是一個個人,他的精力體力和知識都有限。如果他真的對診所不滿,憑藉一己之力還是很難做些什麼。想要告訴別人,也最多只能告訴身邊的人。這個時候,保險公司可以充當消費者保護協會的作用。保險公司在接受患者投訴后,可以代表患者與診所交涉。如果發現大量客戶投訴,可以考慮將這個診所移出自己的牙醫名單。這對於許多診所來說,是非常有威懾力的。

想致電錯誤的部門,按1……

想聽一個傲慢無理的借口,按2……

想聽20分鐘跑調的音樂,按3……

總而言之,保險公司的存在,對於平衡診所與患者之間的權益,和降低信息不對稱,是有積極意義的。

講到這裡,大家應該理解為什麼美國的牙科保險對於牙科行業來說有如此重要的作用了吧。

3、為什麼牙科保險對於牙醫來說是一把雙刃劍?

這裡允許老塔再舉個例子。

在費城的時候,YUN博士的華西師妹告訴我們,他們醫院裡補牙的定價是70多美元,但是政府保險只給他們賠付30多美元。30美元基本上就是國內公立醫院的價格了。以美國的勞務成本,這個價格真是普通診所難以承受。所以,有些診所接保險是沒有利潤的。但是為了能夠快速建立客戶群,不得不繼續接保險病人。還有的診所運用很多方法提高診所運營效率(例如細化分工,大量運用衛生士/助理,流水線作業等方式)。

很多美國的牙醫提到保險公司都是很無奈的語氣。又需要,又不滿。一方面來講,保險公司藉助自己的規模「壓榨」甚至「刁難」診所。但是另一方面來講,保險的存在極大地擴大了市場。

首先從老塔當年的例子來講就很明顯。我一個對牙科保險和牙齒保護一竅不通的人,因為公司有補貼政府有減稅而購買了保險;購買了保險之後,又因為免費而養成了一年洗兩次牙的習慣,並且做了不少治療;甚至在30歲高齡做了正畸(這是后話)。而Medicaid這樣的政府保險讓很多低收入人群也可以獲得低價牙科治療。難怪美國的人口是的四分之一不到,但是牙科市場卻是的八倍還不止。

其次,保險公司可以比政府更好地監管診所,從而保護了市場。今天的監管機構,主要是在診所設置的階段進行了重重監管;但是真正的診療環節,監管幾乎不存在。事實上,政府也不大可能監管幾萬家診所每年的幾千萬個病例。這個職能,本來就應該交給市場。在一個信息高度不對稱的市場,又缺乏監管,導致的結果必然是不正當競爭。

牙醫當中流傳一句話,「手好的不如嘴好的」,這句話就是在從一個側面說明因為患者無從判斷醫療質量好壞,所以溝通能力強的牙醫容易獲得更多患者。更誇張的,是類似PT系的操作手法。運用誇張的廣告拉客戶進門,再運用一系列其它手段促使客戶接受高價治療。雖然大多數客戶不會成為回頭客,但是畢竟太多從來沒有做過牙科治療,第一次選擇牙醫的患者。

這種方式的競爭,讓少數人獲利,卻傷害了整個市場,降低了患者對於民營牙科作為一個整體的信任。等於間接地抑制了市場需求。

所以,適度的監管,反而讓市場更大,更健康,更有活力。如同信號燈和路上的黃線白線,合理的排布會比沒有交通規則讓道路更通暢。

最後,美國保險行業的崛起也代表社會分工的細化(整個人類社會進步就是分工細化的一個歷程)。保險公司對於許多診所來講,起到了市場推廣的作用。市場推廣對於任何一個想要健康運行的公司來說都很重要,牙科診所也不例外。然而,市場推廣是一個專項技能。

如同牙科治療一樣,專項技能就意味著專業人才。而優秀的專業人才除了對於薪酬有要求之外,對於職業發展、崗位培訓、和工作的挑戰性都有更高的需求。而這些,往往是一個單體診所難以提供的。保險公司的存在等於降低了很多診所對於市場推廣的依賴程度,從而可以讓診所更加專註於提高醫療治療,服務水平,和運營效率。這些本來就是一個診所的應該做好的工作。而且保險對於診所運營效率的要求,使得診所更有動力提高效率。而其中的重要手段就是分工,把對技能要求相對較低的工作分給助手,從而提高效率降低成本。

4、牙科的未來在哪裡?

再讓老塔舉個例子。

我們來說說美國的凱撒醫療集團。

「凱撒醫療集團(Kaiser Permanente)是從一家初級醫療保健集團逐漸發展為現在的全球醫療典範的,也是美國健康維護組織HMO(Health Maintenance Organization)的鼻祖。該集團的管理模式為醫療保險與醫療服務相統一,注重「預防為主、防治結合」,在疾病預防控制、健康管理和降低醫療成本方面顯示出了優勢,同時偏重醫療服務的供給成本、醫療機構的運行成本和效率。而且,凱撒以醫護人員為管理單位,將健康管理和診療融為一體,並與政府建立了良好合作關係。在美國整體醫療費用大漲之時,凱撒可以做到比其他醫院降低10%~20%的成本,目前已有將近30%的美國人選擇了凱撒醫療集團作為參保單位。」(摘自動脈網)

下面是凱撒醫療集團的一些基本數據(2015):

創立:1945年

營收:607億美元

僱員:近19萬員工和1.9萬醫生

會員:1000萬

場地:38個醫療中心,622個診所

摘自Wikipedia

摘自Wikipedia

凱撒集團作為一個優秀的醫療公司,有太多值得我們學習和借鑒的地方(精細化的管理、IT系統的運用、人才的培養、鼓勵內部競爭等等)。但是我最想說的是以「健康為中心」的基本理念。

在傳統的醫療模式中,醫療公司是通過治病賺錢的。話說難聽一點,病人越多,病得越重,醫療公司越賺錢。這就把患者的利益和醫療公司的利益放在了對立面。因為患者最大的需求不是有病了能治好,而是壓根兒就不生病。利益的不一致,自然容易滋生不信任。

在凱撒集團的模式中,公司關注對疾病的預防和人群的健康管理,對服務的個體和群體進行有針對性的健康指導和干預;通過為服務對象提供全程、連續的醫療服務來提高整體健康水平;注重尊重服務對象的需要和選擇,強調生活質量,鼓勵其參與自身的健康管理。

由於對於預防的重視和長期全面健康的關注,使得客戶整體醫療費用下降,對於保險公司來說等於節省了費用。因為醫療機構和保險公司是利益統一體,提供服務后的結餘資金可以在集團內部進行再分配。從而使客戶pay for health, not illness(為健康付費,而不是為疾病付費)。這樣一來,就把醫療機構和患者的利益統一了起來。

我認為,在醫療這種關係到人生死健康的產業中,醫患雙方本質利益統一是產業長期健康發展的前提。

具體到牙科來講,也不例外。最明顯的例子就是預防。

口腔疾病預防,最重要的就是認真刷牙,使用牙線,和每年洗牙。付出的代價:幾百元錢,和每天花幾分鐘時間。

如果不認真預防,牙齒難免出問題。在早期,也許只是一個小洞。這個時候去補牙,要付出的代價:幾百甚至上千,有些疼痛和麻煩。

如果這個時候還不治療,可能就會發展到牙髓炎。這個時候去治療,要付出的代價:幾千元,非常痛苦,非常麻煩。

如果這個時候還不治療,可能會出現牙根吸收,牙周腫痛等一系列嚴重的問題。這個時候去治療,要付出的代價:種植牙上萬,而且如果牙周狀況不好可能無法種植;那麼也許就要選擇影響生活質量的其它治療方式。而且嚴重的口腔疾病可能會導致心臟病或糖尿病等一系列問題。

來自英國口腔健康基金會

今天的牙科,利潤最高的項目就是大型治療項目。而很多預防類型項目(類似窩溝封閉和塗氟)由於無法盈利而不被重視,甚至有些公立醫院都不開展。診所為了生存,為了發展,不得不依賴於大型治療項目。而在美國,預防類型的項目往往可以佔到診所營收的一半以上。

換句話說,如果能夠設置一種體系,讓診所通過給客戶提供健康賺錢而不僅僅是通過治病賺錢,這對於供需雙方和整個行業都非常有積極意義。

凱撒醫療集團是一個很好的先例。在,平安保險等幾家保險公司都在涉足醫療,學習這種模式。但是由於國家政策,法律法規,以及僱主對牙科保險的認識和態度等因素,牙科保險在還遠遠沒有開展起來。除了一些高端的商業保險之外,現在市面上的多數保險更接近團購,遠遠沒有起到推動整個牙科行業發展的作用。

如果凱撒醫療的模式可以叫做「保而優則醫」,那麼也許有另外一種可能性,就是「醫而優則保」:一個優秀的醫療機構,與客戶形成互利互助的關係;通過健康管理,給客戶更多的健康和更高的生活質量;而醫療機構的成功取決於提供了多少健康,而不僅僅是治療了多少疾病。我認為只有這樣,才是從根本上解決醫療這個巨大的難題。



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