老年患者心血管藥物選擇、劑量和用法大全！

老年心血管患者作為一類特殊人群，在心血管疾病患者中佔有很大比例。由於老年人各器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、分佈、代謝和排泄過程及血中藥物濃度均發生改變，如藥物的吸收、代謝及排泄均降低，藥物消除半衰期延長，血葯濃度升高，藥物毒、副作用的發生率增多等。因此在對老年患者進行藥物治療時，應特別注意藥物選擇、劑量及用法等事項。

老年人常用心血管藥物應用特點：

1.硝酸酯

老年急性心肌梗死靜脈應用硝酸酯，易發生低血壓。預防方法是：

(1)小劑量開始，連續監測血壓變化。

(2)保證充足血容量。

(3)對血壓偏低的老年人，宜與小劑量多巴胺1～3 μg/（kg·min）合用。

2.血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

(1)老年充血性心力衰竭患者用ACEI前應先全面進行臨床評估,包括測血鉀、鈉、肌酐、尿素氮。

①低血鈉（<130 mmol/L），高肌酐（>230 mmol/L），高血鉀或用保鉀利尿劑者；

②應用大量利尿劑者；

③血壓偏低者；

④70歲以上老人。

上述患者在應用ACEI前應先停用或減少利尿劑劑量1～2天，然後在密切觀察下，先給予小劑量ACEI，然後在觀察血壓與腎功能、血鉀情況下，逐步增加劑量。

(2)特別高齡患者，若血肌酐>300 mmol/L時，則不應使用ACEI。

(3)老年心血管病患者服用ACEI發生咳嗽副作用者增多，應予注意。

(4)ACEI與經腎排泄的β受體阻滯劑（阿替洛爾、索他洛爾）和抗心律失常葯合用時可提高後者血濃度而導致毒、副反應；ACEI與保鉀利尿劑合用可致高血鉀；與地高辛合用可使後者清除率下降20%～30%，而誘發中毒。

3.β受體阻滯劑

老年心血管患者應用β受體阻滯劑應注意下列問題：

(1)仔細詢問患者，如有嚴重支氣管痙攣史特別是在急性發作期，應禁用β受體阻滯劑。

(2)警惕可能發生「首劑反應」。特別是從未用過β受體阻滯劑者，開始劑量應為常規劑量的1/4～1/8，並在服藥后密切觀察2～4小時，包括心率、血壓等變化，確認無不良反應后再逐漸加量。

(3)避免「停葯綜合征」。用藥2周以上者切勿突然停葯，驟停者可在1～10天內發生心絞痛加重、急性心肌梗死甚或猝死。故對需停葯者應在2周內逐漸減量，切勿驟停。

(4)注意中樞神經系統副作用。應用β受體阻滯劑特別是脂溶性製劑，如心得安、美托洛爾等時易誘發或在原已存在的基礎上加重抑鬱、失眠、煩躁等癥狀，此時應換用水溶性製劑如阿替洛爾，若癥狀嚴重應停用β受體阻滯劑。

4.地高辛

老年患者應用洋地黃的方法：

①用藥前須檢查血電解質、血氣分析及肝腎功能。

②急性左心衰竭時宜靜脈用毛花苷C （西地蘭）0.4 mg，必要時可加用0.2 mg，以後每天0.4 mg，並注意去除心力衰竭誘因。病情穩定后若需維持則改為地高辛口服。

③慢性充血性心力衰竭，一般不用負荷量而用維持量法。可根據肌酐清除率決定地高辛用量。一般在50～79 ml/min時，每天用0.25 mg；26～49 ml/min時，每天用0.185 mg；10～25 ml/min時，每天用0.125 mg。若為80歲以上患者，則須再減半劑量。

5.鈣通道阻滯劑

老年患者應用鈣通道阻滯劑時應注意下列幾點：

(1)用二氫吡啶類治療老年高血壓時，盡量選用長效（緩釋或控釋）製劑，如緩釋硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼卡地平緩釋膠囊、非洛地平等。因為短效製劑如硝苯地平在較大劑量應用時，可引起血壓驟降，心率反射性加快，心肌耗氧量增加，從而加重心肌缺血，對高血壓合併心絞痛或急性心肌梗死患者產生不利影響。

(2)用非二氫吡啶類如維拉帕米和地爾硫䓬治療時，必須密切注意防止傳導障礙的發生，因老年人傳導系統有隨年齡增加而出現退行性改變的趨勢。同樣劑量的維拉帕米或地爾硫䓬在老年患者使用時有可能引起傳導障礙如竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯。因此必須從小劑量開始，如維拉帕米20～40 mg，每天3次；地爾硫䓬30 mg，每天2～3次；80歲以上老人可再減半量開始，在密切觀察下調整用藥量。

(3)老年急性心肌梗死（AMI）合併心力衰竭患者，盡量不用鈣通道阻滯劑，因為均有不同程度的負性肌力作用。對慢性心肌梗死長期治療和二級預防，目前有研究顯示，氨氯地平和維拉帕米對AMI后減少再梗死和心臟死亡率有益，但尚缺乏老年人的研究資料。

(4)在長期應用β受體阻滯劑的老年患者，嚴禁用靜脈鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫䓬等，因可引起嚴重傳導阻滯和心臟停搏，曾有患者因此導致完全性傳導阻滯必須應用起搏器搶救的教訓。

(5)避免停葯綜合征。長期（2周以上）應用鈣通道阻滯劑者突然停葯有5%~20%可出現停葯綜合征，老年患者更為明顯，表現為心絞痛加重、血壓反跳,甚至出現心肌梗死和高血壓危象，因此長期應用鈣通道阻滯劑患者不能突然停葯，必須逐漸減量，在1～2周內達到停葯。

參考資料：

1. 鄒建剛等主編, 實用心血管病藥物治療. 江蘇科學技術出版社,2007,2.

2. 國家衛生計生委合理用藥專家委員會,醫師協會高血壓專業委員會, 高血壓合理用藥指南. 醫學前沿雜誌（電子版）,2015 年第7 卷第6 期.

3. 中華醫學會老年醫學分會,高齡老年冠心病診治專家共識寫作組,高齡老年冠心病診治專家共識.中華老年醫學雜誌,2016,7.