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95歲雙髖同期換,快優康復顯神威

95歲雙髖同期換,快優康復顯神威

日前,95歲的蔡爺爺在獨自外出時不慎摔倒,爬起後行走幾步再次摔倒,致雙側股骨頸骨折,右側鎖骨遠端骨折。外院拒絕手術,乃轉入復旦大學附屬中山醫院骨科關節外科亞專業組。

夏慶、邵雲潮、王曉峰團隊接診后,隨即對病人進行了全面評估,發現蔡爺爺平素體健,仍可獨立活動,無嚴重內科合併疾病,其雙側股骨頸骨折均為完全骨折,右側移位明顯,左側輕度移位,右側鎖骨遠端骨折移位的骨折端未造成皮膚的壓迫。病人骨折后雖卧床難以活動,但一般情況較好,精神較充沛,雖雙耳幾無聽力且口齒不清,但在助聽器與家人幫助下,可以正常交流,思維較清晰。接診團隊初步判斷不存在明顯的手術禁忌症,宜積極進行術前準備工作,儘早手術,但在一次麻醉下先後完成雙側髖關節置換手術,更需多學科團隊(MDT)的密切配合,並啟動綠色通道。緊張有序的程序化規範化的圍手術期管理隨之展開。

入院當日進入病房時雖已是下午4點左右,仍完成基本評估與決策,家屬充分溝通,緊急抽血化驗,給予初步鎮痛處理,安排次日檢查胸部CT、雙下肢靜脈彩超、心電圖,並聯繫麻醉科、監護室次日待檢查結果出來後會診。5點左右初步化驗結果提示存在輕度缺鐵性貧血(血紅蛋白120g/L),即按管理流程開始予促紅細胞生成素20000U靜脈推注,並予靜脈補鐵,每12小時予依諾肝素4100U抗凝。交待病人與家屬強化動物蛋白補充,根據情況予安眠藥確保睡眠時間與質量,教會病人進行咳嗽訓練,以及其他的護理注意事項。康復師與護理部亦已提前介入指導。

次日上午完成所有輔助檢查,心電圖無特殊情況,雙下肢靜脈彩超未見血栓栓塞。但胸部CT提示存在右肺炎症,右肺下葉部分不張,再予血氣分析示動脈血氧分壓僅51mmHg,氧飽和度僅88%,予鼻導管吸氧3升/分后即已完全糾正。肺科會診后予莫西沙星0.4qd聯合美羅培南0.1q12h靜脈滴注治療肺炎。麻醉科會診綜合評定為ASA III級,無手術絕對禁忌證,但相對風險較高。監護室落實次日床位安排。

入院第三日晨手術,在氣管插管全身麻醉下行同期雙側雙極頭半髖關節置換術,因雙髖同期置換手術已經極大增加機體創傷負荷,故而必須放棄右鎖骨遠端骨折手術,以免進一步加重手術風險。當然這樣做會增加術后康復訓練的困難,術后需採用強化鎮痛措施降低肩部疼痛。麻醉誘導期血氣分析顯示血紅蛋白已降為90g/L,術中採用控制性降壓、限制性輸液、積極的噁心嘔吐與術后譫妄預防。整個手術歷時2小時7分鐘,平均每側手術時間約40分鐘,中場轉換時間亦約40餘分鐘。術中總出血量約250ml,輸少漿血2U,手術過程順利。

術后順利拔管,蘇醒後轉入監護室,隨即開始逐步進食清飲、流質與半流質,晚飯已可進少量普食,觀察一晚無殊,次日上午轉回病房,下午在康復醫師的攙扶下離床站起。術后48小時患者已經可以唱大段戲曲。此後再予止痛貼劑強化鎮痛以減輕鎖骨骨折疼痛,以利於右手扶拐或被攙扶。但術后第二第三天夜間出現明顯譫妄狀態,經心理諮詢科會診指導調整用藥后逐漸改善。術后第四天可以在攙扶下圍床走動,肺部炎症情況基本控制,術后第六天順利出院。總體恢復過程順利,但明顯慢於普通年輕病人。

隨著社會的老齡化,老年人股骨頸骨折病例日益增多,超高齡病例亦不在少數。這些病人往往因為合併有較多內科疾病、器官功能下降、體能較差、理解力與記憶力差等情況而被放棄手術。但保守治療不僅死亡率極高,且病人最後階段的生活質量極差,生命尊嚴嚴重降低,其護理工作量極大,大大超出家屬能力範圍,社會護理床位則千金難求。手術治療更是難度大,風險高,許多醫院與醫生視之為畏途。雙側股骨頸同時骨折的病例極其罕見,雙髖同期手術更是極大增加病人機體負荷與手術風險,肺炎更加加大了麻醉風險與術后康復的不確定性,需要強大MDT團隊的高效協作。

超高齡股骨頸骨折的手術指證判斷並不在於年齡本身,而在於患者的總體狀況,ASA III級患者手術確實存在風險,但並非不可控,關鍵在於對於患者骨折前狀態的了解與解讀。

我們團隊掌握的手術指證包括以下兩個方面的考量:

一是骨折前能獨立走路,對於在骨折前能夠獨立生活,可以獨自外出的患者,就應該做全髖關節置換手術,如果患者僅能局限於室內活動,就可以做半髖關節置換手術,本例雖骨折前可獨立行走,但因雙側同期手術,為縮短手術時間,減少手術創傷,必須降格為半髖置換;

二是內科合併疾病可控,但事實上,能夠下床行走活動的這些超高齡老人基本上都符合這一要求。

手術成功的要領在於

一、儘早手術,手術時機必須爭分奪秒,骨折后卧床對老人的體能會造成極大的消耗,因此每一天都極其寶貴,需要竭盡所能快速準備;

二、快優康復管理原則與措施必須規範化流程化,以保證其確切貫徹並落實到位,在術前即開始調整病人機能至最佳狀態,術中採用標準化與少創化的多種手術與麻醉措施減少對機體的損傷,控制其炎症與應激反應的程度,術后耐心與精心護理;

三、強大MDT團隊的密切合作,以手術團隊為核心,整合麻醉科、內科各科室、監護室、放射科、康復科、膳食科以及護理部,使所有相關科室與人員無縫銜接,高效合作,是成功的重要保證。

中山醫院骨科關節外科在超高齡老年人股骨頸骨折的處理方面已形成卓有成效的規範化管理流程,取得了令人矚目的成績,目前最高齡手術患者達105歲,本例95歲高齡則是我科同期雙髖置換手術的最高齡記錄。

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