肺癌咳嗽處理指南：別再說只會用可待因了！

臨床上有時候會遇到這種尷尬的對話：

請問遇到肺癌患者咳嗽怎麼處理？

復方甘草合劑、阿斯美、惠菲寧（復方右美沙芬），總有一款適合你！

那麼問題來了，用了以後管不住怎麼辦？

終極大招，復方磷酸可待因！

那麼問題又來了，如果再管不住呢？

這······

是不是把天聊死了？

為了繼續愉快的聊天，今天放大招！

學會這些招數，以後在肺癌鎮咳領域，沒人敢再叫你弱雞！

能把咳嗽管住，無論是提高患者生活質量，還是提高患者對後續治療的依從性都有幫助，今天我們就來看一看治療咳嗽，除了可待因到底還有哪些藥物選擇？治療肺癌患者的咳嗽是否有權威的指南可以參考？一般人我不告訴他，這可是新鮮出爐的《成人肺癌咳嗽處理：胸部指南和專家小組報告》，很值得一看哦。

咳嗽，長期被忽視的癥狀

咳嗽在肺癌患者中是一個非常常見的癥狀。一項研究發現， 57% 的肺癌患者會發生咳嗽，而這些患者中有一半認為咳嗽需要進行治療，其中 23% 的患者感覺咳嗽伴有疼痛。在臨床中，很多腫瘤的伴隨癥狀都得到了不錯的處理，但是對於咳嗽的處理卻遠遠不夠理想。

咳嗽是生活質量的一個重要決定因素。國外有研究顯示咳嗽、食慾下降、疼痛、呼吸困難是影響肺癌患者生活質量的四大因素。但現實中，臨床醫生處理咳嗽往往根據經驗以及反覆嘗試，而沒有確鑿的循證醫學證據，大部分的藥物選擇都是機械的應用阿片類藥物。雖然過去也有一些指南推薦出來，但是對臨床決策幫助不大。

基於以上問題，美國胸科醫師學會評估了現有的指南、 Cochrane 系統評價以及其他系統評價，制定出了一個針對肺癌患者咳嗽癥狀處理的指南。

需要特別指出的是，肺癌的治療也會引起咳嗽，比如放療、手術、化療，本指南的治療推薦只針對肺癌本身引起的咳嗽，排除這些治療所引起的咳嗽。

廢話少說，直接看推薦要點吧

1. 對於成人肺癌患者的咳嗽，哪些是最有效的藥物治療和非藥物治療？

對於肺癌患者咳嗽癥狀的處理，經常取決於癌症的治療、合併症的處理以及鎮咳治療。癌症本身以及非癌症引起的咳嗽可能包括以下方面：腫瘤的浸潤或阻塞、胸腔積液或心包積液、肺不張、感染、胃食管反流病、肺栓塞、現有 COPD 加重或慢性心衰加重、食管氣管瘺、癌性淋巴管炎、上腔靜脈壓迫綜合征、放療或化療誘發的咳嗽（化療引起咳嗽少見）。如果是以上原因導致的咳嗽，需要進行抗腫瘤治療（腫瘤本身導致），胸水引流（胸腔積液導致），抗感染（感染存在）或激素（COPD 或哮喘）。醫師還需要區分咳嗽是乾咳還是伴有咳痰，因為這兩種治療目的是不同的，有痰的就要用粘液溶解劑，而乾咳就以壓制咳嗽發作為主。

因此在開始治療咳嗽之前，要對患者進行全面的評估，來分析可能導致咳嗽的原因，根據分析得出的原因給予對應的治療（以共識為基礎，未分級）。

2. 對於經過抗腫瘤治療后成年肺癌患者仍有咳嗽的情況，建議將咳嗽壓制訓練替代藥物治療或與藥物治療聯合應用（證據級別 2C）。

咳嗽壓制訓練包括患者教育，找到咳嗽誘因，咳嗽壓制技術（比如縮唇呼吸、吞咽、小口喝水、腹式呼吸）。這些方法都是小規模臨床研究結果，可以考慮嘗試，而且要醫師指導患者應用。

3. 在成年肺癌患者中，由局限在氣管內的病變引發的咳嗽，但不適合做手術、化療或外照射治療的，對於合適的患者，而且有專業設備的單位，可以考慮做腔內治療（證據級別 2C）。

腔內治療尤其適合於小的支氣管內腫瘤，病灶比較局限或腫瘤延伸到大氣道內。我們推薦的劑量是 10 Gy*1F，7~8 Gy*2F 或 5 Gy*3F。當然了，外照射一次或兩次分割照射同樣可以緩解胸部癥狀，對於沒有條件做腔內治療的單位，也可以考慮外照射。腔內治療一定要注意腫瘤的位置及危及器官的放療副反應。

4. 在成年肺癌患者中，對於那些需要藥物控制的咳嗽，我們建議首先採用黏漿葯比如各種止咳糖漿（證據級別 2C）。

值得注意的是市場上雖然有多種止咳糖漿可以選擇，這些藥物中很多都含有不同濃度的右美沙芬或者福爾可定（與磷酸可待因具有相似中樞性鎮咳作用），由於這些藥物價格便宜，而且有一些證據表明鎮咳有效，副作用少，可以考慮初始應用。

5. 當止咳黏漿葯不能起效時，我們建議採用阿片類衍生物處理成年肺癌患者的咳嗽（證據級別 2C）。

當這些糖漿對患者咳嗽沒有作用的時候，下一步就需要考慮阿片類藥物了。阿片類藥物是對肺癌患者鎮咳應用中證據最為充足的。對於有阿片類衍生物適應證的患者，我們建議採用福爾可定或二氫可待因酮（如果有的話）或雙氫可待因或嗎啡。儘管關於可待因鎮咳的研究在這個領域最多，但由於它比其他阿片類藥物有更多的副作用，所以可待因並不優先推薦。

當其他嗎啡類衍生物或其他方法（比如中樞鎮咳葯右美沙芬）不能壓制咳嗽的話，嗎啡需要上場了。

6. 當患者出現嗎啡抗拒性咳嗽，我們建議使用外周鎮咳葯，比如左羥丙哌嗪、莫吉斯坦、左旋氯哌丁或色甘酸鈉（證據級別 2C）。

在外周鎮咳藥物中，左羥丙哌嗪可能與雙氫可待因或莫吉斯坦是等效的，而且可能比右美沙芬緩解咳嗽見效更快。

7. 當外周鎮咳葯也對阿片類抗拒的咳嗽失效的時候，我們建議嘗試局部麻醉藥物，比如利多卡因/布比卡因或苯佐那酯（以共識為基礎，未分級）。

局部麻醉藥物，比如利多卡因霧化在一些研究中顯示出一定效果，在對頑固性咳嗽的姑息處理方面應用比較廣泛。因此當肺癌患者的咳嗽對其他多種藥物都失效的時候，可以考慮應用局部麻醉藥物。但是一定要注意局部應用麻醉藥物引起呼吸抑制的風險。

8. 當成年肺癌患者出現頑固性咳嗽，手術、化療、外照射、腔內治療、以上提及的非藥物和藥物治療都沒效的時候，建議患者進行隨機對照臨床研究來確定以下藥物是否有效，包括：安定、加巴噴丁、卡馬西平、巴氯芬、阿米替林、沙利度胺（以共識為基礎，未分級）。

最後附上一張鎮咳藥物劑量推薦表：

目前的推薦和建議是基於 Cochrane 系統評價，與 2006 年的胸部咳嗽指南相比更為具體，並且呈階梯狀推薦，但必須承認的一點是，本領域證據級別較低，迫切需要更高級別的研究來給予更為可靠地推薦。

參考文獻：

Molassiotis A , Smith JA , Mazzone P , Blackhall F , Irwin RS ; Chest Expert Cough Panel. Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report.Chest.2017