急性胸痛的鑒別診斷

急性胸痛的病因十分複雜，容易引起誤診和漏診。在診斷過程中，應該儘早對病情進行評估，要迅速診斷危及生命的高危胸痛，先穩定生命體征，做出及時有效的處理。

」

急性胸痛的診斷思路[1]

首先考慮和排除危及生命的急症。最常用的思維方式是重點排除法，即首先通過常規問診、查體和必要的檢查方法採集信息，建立病例特點，考慮最有可能的重點疾病譜，然後由重到輕逐一排除，直到確定診斷。

如果病人的特徵非常典型，則可以通過確診性的檢查和必要的排除檢查確診。

應該強調心電圖是胸痛診斷中的常規項目，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時，心肌標記物和D-二聚體也是必查項目。

急性胸痛的臨床評估[2]

急診醫師經常需要面對錯綜複雜的病情，有時很難快速明確診斷。有效的對患者的一般情況做出正確的評估十分重要。

評估的內容

患者目前是否有循環或呼吸衰竭需要及時對症處理；

患者當前臨床情況是否穩定，有無諸如急性冠脈綜合症(ACS)、肺栓塞(APE)或主動脈夾層等威脅生命的危險因素；

如果危及患者的危險因素較輕，那麼讓患者去門診治療是否足夠安全，抑或需要更進一步的檢查和觀察來指導進一步的治療。

那麼哪一些患者需要及時和更進一步的檢查呢？

下列主訴的患者應當給予進一步評估以除外心源性病因：

胸痛，胸前區壓迫感、緊縮感和沉重感；疼痛放射至頸部、下頜、肩膀、背部或手臂；消化不良或燒心感，或胸部不適的同時伴有噁心、嘔吐；持續的呼吸短促；頭暈、眼花、意識喪失。

問診

問診應該包括患者胸痛部位、性質、持續時間、誘發因素，有無放射性疼痛及其部位，是否有呼吸困難、噁心、嘔吐、出汗等伴隨癥狀，這些對各類胸痛的鑒別都至關重要。另外對於患者的年齡、性別及各類危險因素也要十分留意。

值得注意的是，相當一部分患者可能無胸痛的主訴或胸部不適並不十分明顯，而是由於呼吸困難、乏力、腹部不適、噁心、嘔吐、出冷汗、暈厥等原因來醫院就診，常常會造成這類患者的誤診或漏診，需要我們十分小心的對待。

體檢

一般的體格檢查，包括脈搏、血壓、呼吸、體溫等可以幫助評估患者的一般情況，判斷其是否有循環、呼吸衰竭等短期內威脅生命的併發症，從而指導用藥，糾正生命體征和避免危險因素的發展。

常見的急性高危胸痛[3]

急性心肌梗死(AMI)

20min內確立診斷：心肌細胞由於長時間的心肌缺血引起任何大小的壞死均定義為心肌缺血(MI)，心臟組織因冠脈阻塞而死亡。

目前，全球統一定義用「1+1模式」取代2/3診斷MI。

補充：

傳統2/3診斷指：

• 缺血性心痛病史；

• 心電圖動態變化：ST-T改變，病理Q波出現；

• 血清心肌壞死壞死標記物的動態變化。

（以上3條中有兩條即可診斷AMI。）

現在全球統一定義（「1+1模式」）：第一個「1」為心肌壞死標記物[肌鈣蛋白I(TnI)、肌鈣蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]作為必須條件，再加「1」指4項中任一項，即：

• 心肌缺血性癥狀；

• 新出現病理性Q波；

• ST-T改變或新出現左束支傳導阻滯(LBBB)，存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；

• 經皮冠狀動脈治療(PCI)后。

由於cTn幾乎具有100%的特異性和高度的敏感性，是較CK-MB更為敏感的和特異的診斷心肌壞死的標記物，故生物學標記物首推cTn，其次才是CK-MB。

現有技術能夠檢出＜1g的壞死心肌。由於cTn反應迅速，可以反映顯微鏡下才能見到的小病灶MI，使過去不能診斷的小病灶MI得到明確診斷。MI診斷敏感性增高，能發現更多的MI，診斷的特異性增高，會減少MI假陽性患者的比例。10min內完成初步評價，通過病史、體檢、ECG及初次心臟標記物檢測。

20min內確立診斷，綜合上述結果可確定AMI；ECG+心臟標記物正常，15min后ECG複查，6~9h，12~24h心臟標記物複查。

AMI一旦確立診斷，應按照相關指南規範及時治療。早期再灌注治療是改善心室功能和提高存活率的關鍵。

主動脈夾層

主動脈夾層CT是確診的金標準。

主動脈夾層的診斷要點有：

突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛，且常伴有血管迷走樣反應，如休克；

類似「動脈栓塞」表現（有時候夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈有關，從腦卒中、心梗、小腸梗死到脊柱的血供受影響引起的下肢輕癱或截癱、肢體缺血等）；

有高血壓及動脈粥樣硬化病史；

主動脈CT掃描可以確診，CT掃描可以顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間的夾層等徵象，從而確診主動脈夾層的存在。

儘早開始藥物治療，鎮靜鎮痛；迅速控制血壓，將血壓降到維持足夠腦、心、腎血流灌注的最低水平，可用亞寧定、硝普鈉；控制心律和減慢左室收縮的速率，應用β受體阻滯劑；主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指征，應儘早手術。

急性肺栓塞(APE)

急性肺栓塞特異性ECG改變可以有助於診斷。

肺栓塞急性期發病率、誤診率和病死率高。肺栓塞是常見而又易誤診的急症，誤診率達20%，病死率高，發病1h內猝死率11%，總死亡率32%，快速做出正確診斷十分重要。

英國2006年APE規範化診療流程建議：對任何呼吸困難、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考慮APE可能。

首發表現常為低氧血症，甚至暈厥。大面積PE（肺栓塞）出現嚴重的呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺等。及時ECG呈急性右心室負荷的特徵性表現，Ⅰ導聯上S波加深，Ⅲ導聯上Q波出現及T波倒置。D-二聚體可以有助於診斷。UGG及肺增強螺旋CT亦能提供診斷依據。

大塊PE有血流動力學不穩定，可以採取溶栓、外科手術取栓、介入導管碎栓等，雖經過抗凝治療仍反覆出現PE或有抗凝治療禁忌症的患者，可以安裝下腔靜脈濾器。

張力性氣胸

張力性氣胸可以嚴重危及心肺功能。

臨床表現為：

突發劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可以放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似AMI或急腹症；

憋喘癥狀尤為明顯，80%的老年氣胸表現為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯；

如果胸痛癥狀在左側可出現ECG異常Q波，酷似AMI，但氣胸引流后ECG恢復正常；

體檢氣胸發生側胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失；

胸部X線顯示胸腔大量積氣，無肺紋理，肺萎縮成小團，縱隔移位等可確診。治療需要迅速的排氣引流。

胸痛的院前急救程序[4]

轉送注意事項：

• 保持舒適姿勢，注意保暖；

• 吸氧；

• 建立靜脈通道；

• 生命體征及心電圖監測；

• 通知擬送往醫院。

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參考文獻：

[1] 學術信息,急性胸痛的診斷思路[J],社區醫師.2010(08).

[2] 張瑞岩,急性胸痛的鑒別[J].內科理論與實踐,2009,4(3):217.

[3] 姚達明,饒邦復.急性胸痛的診斷[J].現代醫藥衛生,2009,25(9):1375-1376.

[4] 院前急救,胸痛的急救程序[J],社區醫師.2009,13(25).