影像科醫生揭秘：那些你知道和不知道的結核！

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結核病是人類最古老的疾病之一，也是危害人類生命健康的主要疾病之一。結核病是由結核分枝桿菌引起的多系統疾病，是世界範圍內僅次HIV/AIDS、由單一傳染源致病的第二大殺手。

根據 2012 年世界衛生組織（WHO）的估計，全世界約有超過 860 萬人口患有結核，130 萬人因之喪生。千百年來，人類與結核病的抗爭從未停止過。然而，隨著耐葯結核病尤其是耐多葯結核病( MDR-TB) 及廣泛耐葯結核病( XDR-TB) 的流行與傳播，今天結核病的診斷與治療正面臨著諸多的困難，結核病治療的未來將迎接巨大的挑戰。

本文旨在對結核病的常見影像學表現進行總結。

一、

原發性肺結核病的病理特徵是原發綜合征(primary complex)形成。最初在通氣較好的上葉下部或下葉上部近胸膜處形成1-1.5cm大小的灰白色炎性實變灶(Ghon灶)，絕大多數病例病灶中央有乾酪樣壞死。結核桿菌遊離或被巨噬細胞吞噬。結核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和淋巴結炎，表現為淋巴結腫大和乾酪樣壞死。肺的原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發綜合征。X線呈啞鈴狀陰影。

黃色區域：纖維結節灶；紅色區域：原發綜合征。

二、

血行播散性肺結核包括急性和亞急性、慢性血行播散性肺結核。急性血行播散性肺結核又稱急性粟粒型肺結核，為大量結核菌短期內進入血循環內所致。亞急性、慢性血行播散性肺結核為少量的結核菌在較長時間內多次侵入血循環引起。

X線和CT表現：急性血行播散性肺結核的兩肺瀰漫分佈粟粒大小的結節影，結節的大小均勻，分佈均勻，密度均勻。CT顯示結節隨機分佈在胸膜、肺間質結構和肺內。亞急性、慢性血行播散性肺結核的兩肺具有多發小結節影，結節大小不等，密度不均，分佈不勻，在下葉病灶較少，有的病灶密度較低，較模糊。

三、

1、浸潤型肺結核

是臨床上最常見的活動性、繼發性肺結核。多由局灶型肺結核發展而來。X線示鎖骨下可見邊緣模糊的雲絮狀陰影。病變以滲出為主，中央有乾酪樣壞死，病灶周圍有炎症包繞。如及早發現，合理治療，滲出性病變可吸收；增生、壞死性病變，可通過纖維化、鈣化而癒合。如病變繼續發展，乾酪樣壞死擴大(浸潤進展)，壞死物液化后經支氣管排出，局部形成急性空洞，洞壁壞死層內含大量結核桿菌，經支氣管播散，可引起乾酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易癒合。經適當治療后，洞壁肉芽組織增生，洞腔逐漸縮小，閉合，最後形成疤痕組織而癒合；也可通過空洞塌陷，形成條索狀疤痕而癒合。如果急性空洞經久不愈，則可發展為慢性纖維空洞性肺結核。

2、乾酪性肺炎

可由浸潤型肺結核惡化進展而來，也可由急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散所致。鏡下主要為大片乾酪樣壞死灶。肺泡腔內有大量漿液纖維蛋白性滲出物。根據病灶範圍的大小分小葉性和大葉性乾酪性肺炎。此型結核病病情危重。

X線或CT表現為大葉性乾酪性肺炎可見大片滲出性病變，多易很快溶解形成空洞。可以有大片濃密陰影,內有透亮區；在小葉性乾酪性肺炎可見兩肺散在密度不均之團塊狀陰影，內有蜂窩狀透亮區或大小不等之無壁空洞。

3、結核球

結核球（Tuberculoma）：(又稱結核瘤)。一般為單個、直徑2cm以上的由纖維組織包繞乾酪樣結核病變或阻塞性空洞被乾酪物質充填而形成的球形病灶，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多位於肺的上葉；X線或CT上一般表現為球形塊狀影，輪廓清楚，密度不均可含有鈣化灶或透光區，周圍可有散在的纖維增殖性病灶，常稱為「衛星灶」。是相對穩定的病灶，可長期保持靜止狀態，但當機體抵抗力降低時，病灶可惡化進展。

4、慢性纖維空洞型肺結核

兩肺上葉多見，下葉也可出現。病變肺葉萎縮、密度增高、胸部正位片顯示肺紋理呈垂柳狀空洞性病變：規則或不規則、厚壁、內壁較光滑；周圍常見衛星灶：纖維索條、結節、斑片、鈣化支氣管播散灶常見。繼發改變：胸廓塌陷、肺門上提、縱隔移位。

5、結核性胸膜炎

根據病變性質可分乾性和濕性兩種，以濕性結核性胸膜炎為常見。濕性結核性胸膜炎又稱滲出性結核性胸膜炎，多見於年青人。病變主要為漿液纖維素性炎。一般經適當治療可吸收，如滲出物中纖維素較多，不易吸收，則可因機化而使胸膜增厚粘連。乾性結核性胸膜炎又稱增殖性結核性胸膜炎。是由肺膜下結核病灶直接蔓延到胸膜所致。常發生於肺尖。病變多為局限性，以增生性改變為主。一般通過纖維化而癒合。

影像學表現：

1、胸腔內弧形水樣密度影，密度均勻；2、臨近肺組織受壓、肺不張；3、胸膜肥厚、胸膜結節或腫塊、鈣化；4、合併肺內結核灶。

四、

肺外結核病除淋巴結結核由淋巴道播散所致、消化道結核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結核可通過損傷的皮膚感染外，其他各器官的結核病多為原發性肺結核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發展的結果。

（一）腸結核病

絕大多數腸結核繼發於活動性空洞型肺結核病，因反覆咽下含結核桿菌的痰液所引起。腸結核病大多(約85%)發生於回盲部。 病理常將腸結核分為：潰瘍型和增殖型。

1、潰瘍型腸結核：

以腸壁集合淋巴結和淋巴濾泡受侵，形成乾酪樣病灶，隨後潰破而形成潰瘍為特點。其主要X線表現為患病腸管的痙攣收縮，粘膜皺襞紊亂。鋇劑到達病變區時，不能正常停留，而迅即被驅向遠側腸管。這種徵象稱之為「跳躍」征，是潰瘍型腸結核典型的表現。

2、增殖型腸結核：

乾酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點。X線主要表現為盲腸和升結腸的狹窄、縮短和僵直。粘膜皺襞紊亂、消失，常見多數小息肉樣充盈缺損。回盲瓣常受侵犯，表現為增生肥厚，使盲腸內側壁凹陷變形，末端迴腸擴大以及小腸排空延遲。

腸鋇劑檢查（A～C）示回盲部變形，粘膜毛糙、破壞，邊緣不規則，出現「跳躍征」。

（二）結核性腹膜炎

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的瀰漫性腹膜腔感染，發病率大約佔全身結核病的5%，僅次於肺結核和腸結核，可發生於任何年齡，以20～40歲最為常見，女性多於男性。結核性腹膜炎的主要CT表現為腹膜增厚、腹水、腹腔淋巴結腫大及腸系膜改變。

（三）結核性腦膜炎

CT：平掃可見基底池、側裂池、腦溝結構不清，密度增高，腦膜可增厚;增強掃描基底池呈不規則強化，呈現均勻鑄型強化具有特異性。增厚的腦膜呈明顯線樣強化;腦室系統擴大、腦室壁局限性增厚且明顯強化;基底池、腦膜、腦實質可見結核瘤，平掃呈等或低密度，增強掃描呈典型厚壁環狀或結節狀強化，中心不強化，有時可見中心結節樣鈣化。基底池結核瘤常與腦膜增厚並存，可與缺血性卒中低密度影、增強后不強化的徵象相鑒別，對結核性腦膜炎具有較高的診斷價值。

MRI：較CT更為敏感，可清晰顯示各種解剖結構，尤其是視交叉、腦幹、小腦。T1WI顯示基底池、側裂池、腦溝信號升高，T2WI呈更高信號；增強掃描基底池強化，腦膜線形增厚，有些病灶呈結節樣或「串珠」樣，大腦中動脈皮質供血區和基底節區可見梗死灶。

（四）泌尿生殖系統結核病

腎結核病：最常見於20-40歲男性。多為單側性。結核桿菌來自肺結核病的血道播散。腎實質內多發圓形或類圓形低密度影，分別位於腎臟的上極、下極、中部或全腎。其中部分排列成典型的花瓣狀。

CT平掃CT值約0～20HU，其內容物及密度與病程有關，乾酪壞死密度稍高。形成機製為腎實質內膿腔或空洞形成、腎盞破壞；一個或多個腎盞頸部的黏膜水腫、痙攣及纖維化狹窄，致腎盞梗阻性擴張積水或積膿，圍繞擴張或不擴張的腎盂排列呈花瓣狀或貓爪狀，其形態與病變本身、累及腎盞的數目以及掃描層面有關。腎皮質變薄，腎功能的影響受累腎臟可以是局部，也可是整個腎臟的腎功能減低甚至衰竭。CT增強強化程度低。局部腎功能的減低多因為腎結核本身的破壞及腎盞頸部的狹窄或鈣化所致。而有相當部分腎衰竭是因為膀胱輸尿管反流所致。

（五）骨與關節結核

骨與關節結核多為體內其他部位的結核灶內的結核桿菌經血液循環的途徑播散到骨或關節部位，因此易侵犯松質骨。長管狀骨、短管狀骨、脊柱和關節的結核X線表現各異，其中臨床最常見的是脊柱結核。

脊柱結核大多發生在腰椎及胸椎，常累及連續≥2個椎體。多數發生在椎體，單獨累及附件者少見。X線表現主要為椎體骨質破壞、相鄰椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫。

●椎體骨質破壞：一般以椎體為中心，可導致椎體在人體自身重力的作用下被壓縮變扁或呈楔形。少數情況下骨質破壞可累及附件或僅破壞椎體的邊緣。

●椎間隙變窄：是椎間盤遭破壞的結果，甚至椎間隙消失、椎體融合。椎間隙變窄通常不出現在脊柱外傷或腫瘤中，這是鑒別診斷的重要依據。

●椎旁寒性膿腫：為乾酪性膿腫，在腰椎主要集中在椎體兩旁，也叫腰大肌膿腫，腰椎正位X線平片表現為腰大肌呈弧形向外突出或者腰大肌影像模糊消失。在胸椎，寒性膿腫也以椎旁積聚多見，胸椎X線正位平片可見椎旁梭形的軟組織密度影。在頸椎，寒性膿腫主要集中在頸椎前方，即咽後壁膿腫，頸椎側位X線平片表現為咽後壁軟組織增寬前凸。時間較長的寒性膿腫可見鈣化。