專家訪談|「高交感」型高血壓治療應行血壓心率雙重管理

2017 年 3 月 4 日，第七屆β受體阻滯劑高峰論壇在瀋陽隆重召開。大會主席、北京高血壓聯盟研究所所長劉力生教授、美國密歇根大學醫學生理學榮譽教授 Stevo Julius 教授以及北京大學人民醫院心臟中心孫寧玲教授先後介紹了中美高血壓疾病現狀，並對疾病管理的相關內容進行了探討。（點此查看《VALUE 主要研究者 Julius 教授對話專家：國內高血壓患者的心率管理應引起重視》）

在訪談中，劉力生教授對 「 HEART 」項目進行了介紹。該項目由世界衛生組織發起，旨在通過嚴格的流程降低約 100 萬例心血管事件，以防止終末心血管事件的發生，目前處於籌備階段。高血壓是心血管事件的首要危險因素。所以也在計劃響應這項 WHO 全球心臟倡議，跟隨 WHO 的腳步。

Julius 教授提到在美國也在進行著「2020 健康計劃」。該項目期望能夠控制約 70% 的高血壓，但目前項目才啟動了三年，有待進一步結果。

圖為劉力生教授（右一）、

高交感活性的高血壓患者推薦心率管理

作為高血壓患者，機體可能存在多種危險因素，而交感神經興奮性增高是導致高血壓的重要因素之一。對於高交感神經系統活性的高血壓患者，可以考慮β受體阻滯劑的應用。

在 2013 年專家共識以及 2016 年歐洲高血壓學會（ESH）發表的《高血壓伴心率增快患者管理第二次共識會議聲明》中，都強調了這一問題。特別有意思的是，在 2006 年歐洲就開始了首個關於高血壓管理的專家共識；在十年後的 2016 年，第二個高血壓管理科學聲明問世。這說明高血壓患者的心率管理極其重要，而且是我們醫生需要關注的。

儘管多年以來，在臨床上尚無明確界定心率管理的循證醫學證據；那麼，用它來指導高血壓的治療，證據尚不充足。但目前也沒有足夠證據顯示，對於高血壓伴有心率增快的患者不管理心率有意義。這些提示，對於臨床上有高血壓同時有較高交感神經活性跡象的患者，仍推薦進行心率管理。

心率管理的藥物選擇

孫寧玲教授指出，在進行心率管理時，可選擇β受體阻滯劑，或者是選擇性β受體阻滯劑。孫寧玲教授認為，高血壓疾病需要全方位管理，任何單一因素都不能夠解決一個單一的問題，必須綜合評估。當出現高血壓后，我們需要考慮什麼因素將促進高血壓。

那麼，什麼因素能增高交感神經活性呢？比如說，環境因素如高鹽攝入等，可激活交感神經活性。而人體活動因素、肥胖等也可以激活交感神經系統。對於診斷為冠心病及心力衰竭的患者，如果合併高血壓，那麼交感神經系統的激活將極大促進疾病的進展。如果我們臨床醫生能夠有效地識別這些人群，並且能夠進行有效的心率管理，對此類病人是極其有利的。

既然高血壓需要治療高交感神經系統的活性，RAS 系統抑製劑和β受體阻滯劑是可供選擇的藥物。那麼，不同的作用點在於，RAS 系統的抑製劑對於心率沒有影響；而β受體阻滯劑對於心率有影響。也就是說，同樣是交感神經系統的激活，我們需要關注哪一個標記是更為重要。

比如，患者合併腎臟損害或者糖尿病，那麼可能 RAS 系統抑製劑在此所起到的作用較為有限。因為 RAS 系統交感神經軸是一個軸性的循環關係。在交感神經節的節前纖維上有 ATE 受體，同時它會促進交感神經的突觸前膜的激活，從突觸后膜釋放去甲腎上腺素，這就形成循環關係。

所以，當患者存在糖尿病時，RAS 系統的激活更為重要；無論是年輕患者還是老年患者，我們需要使用 RAS 系統的抑製劑。但是，當心率增快的時候，此時降低交感神經系統的活性將有利於改善患者病情。所以說，β受體阻滯劑是這部分患者應該使用的藥物。

清晨心率增快及進行性心率增高可能是重要的藥物應用識別標準之一，此外還包括心率恢復情況。孫教授強調，交感神經系統和副交感神經系統的平衡尤為重要。如果心率恢復較差，就說明交感神經系統的活性增高，此時也應考慮β受體阻滯劑的應用。

小結

在全球高血壓患病人群居高不下的情況下，無論是還是美國，治療率與知曉率都存在不足。而 VALUE 研究結果與國內外指南更新都提示，高血壓患者的心率管理具有重要意義，應及時考慮β受體阻滯劑的應用，降低心血管不良事件的發生。

最後，劉力生教授對高血壓防治工作要點進行了介紹，她提到應對食鹽攝入量、吸煙、飲酒、肥胖等危險因素的控制作出具體要求，並在各個社區里進行防控和遠距離調控。另一方面，提高藥品在各社區患者中的可及性，提升基層單位的硬體設備水平。2030 年究竟能夠如何，我們醫生任重而道遠。

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編輯：李志禮