醫保MEDICAID擴容助美國醫院改革

原標題:醫保MEDICAID擴容助美國醫院改革

美國醫院正迎來變革時代：克里夫蘭診所在過去四年削減了8億美元的開支，MD Anderson去年裁員5%，醫生組織Partners Healthcare在未來三年要削減6億美元開支，而梅奧診所則強調其將優先接診商業保險公司用戶。

美國醫院變革的核心原因是Medicaid這一聯邦醫保的大規模擴展。Medicaid在覆蓋人群上主要偏向於弱勢人群（主要包括經濟收入低下、兒童），在平價法案（ACA）實施以來的四年多時間裡，市場一直過於關注商業保險在保險交所的表現，而忽視了主要針對弱勢人群的聯邦醫保Medicaid的擴充。目前全美只有19個州沒有擴充Medicaid的覆蓋範圍，甚至許多深紅的共和黨控制的州也紛紛加入了Medicaid的擴張，在31個已經擴張Medicaid的州中有16個州是共和黨擔任州長。雖然川普政府將全面削減Medicaid的聯邦經費，但由於缺口將越來越多被州政府來填補，這對部分經濟實力雄厚的深藍州的Medicaid擴張來說仍不會構成挑戰。

Medicaid的擴張獲得兩黨在大部分州的支持是有其原因的，因為在過去四年的實踐中，Medicaid的擴張有效的降低了無保險用戶，提高了醫療服務的可及性和病人關係。由於Medicaid擴張有效提高了州居民的健康水平和健康體系，越來越多的州將其作為未來政策的重要考慮因素。根據內華達州最新通過的一項法案，無論個人的經濟水平如何，Medicaid將自動覆蓋所有無保險用戶，而加州的立法會議也在討論相關的單一支付方法案。因此，Medicaid未來最有可能成為美國單一支付方改革的急先鋒。一旦以Medicaid為基礎的單一支付方改革在某個州最終落地，這將極為深刻的影響美國健康險市場和醫療服務市場。因此，Medicaid擴容將最終部分還是全面影響醫療服務機構將視其未來的擴張速度和能力。

從醫療服務方來看，Medicaid的覆蓋面加強是一把雙刃劍。由於Medicaid的支付金額較低，醫療服務方很難從中獲得足夠的利潤。因此，美國醫院現在面臨的是在營收增長的同時利潤持續下降，這迫使醫院要轉變原先的運營模式，必須有效的控制成本，這將從根本上推動美國醫院的全面改革。

Medicaid的擴張為各類醫療機構的營收帶來了增長，而且，隨著來自Medicaid的用戶越來越多，無論是營利性醫院還是非營利性醫院的營收增長都已經開始放緩，這是因為Medicaid的報銷金額是固定比例的且在所有保險中是最低的，這嚴重擠壓了醫院的利潤。比如，梅奧來自Medicaid的收入從2012年的3.21億美元上升到2016年的5.48億美元，但來自這部分收入的增長對其利潤的貢獻卻很低，這也是為什麼梅奧更喜歡能帶來較高利潤的商保用戶。

而且，目前的趨勢雖然對大醫院不利，但對小醫院特別是社區醫院也並非是利好。在過去20多年的支付方持續的壓力下，社區醫院的住院病人佔比和住院天數持續下降，門診病人持續上升，支付方更支持病人儘早出院並前往價格更低的相關康復和護理機構接受進一步的治療和服務。Medicaid的支付水平相對較低，這進一步壓低了社區醫院的營收和利潤水平。即使對HCA這樣的營利性醫院巨頭，現在也面臨極大的挑戰。醫院的住院部門越來越成為負資產，病床空置和周轉率下降正推動醫院的兼并。和門診相關的資產如快速診所、應急醫療中心和日間手術中心等獲得了較快的增長，因為這部分雖然單價不高但利潤高於住院部門。

因此，美國醫療機構正在形成的趨勢是衍生服務鏈條，無論是從大醫院、小醫院還是各類門診服務，整個服務鏈條的整合在加速。從目前階段來看，垂直整合正在加速，只有一個鏈條上的各個服務互相合作才能應對目前的挑戰。小醫院和診所需要大醫院的技術能力，而大醫院需要門診服務來彌補自身的利潤縮減，向相對較高利潤的服務延伸。（參考《衍生服務鏈條：醫療機構進入康復、養老、護理的機會》）當然，不是美國所有的醫院都受到Medicaid的壓力，一些醫院如兒童醫院則是Medicaid擴張的受益者。20年前，美國國會創設了Children』s Health Insurance Plans (CHIP) ，這大大提高了兒童健康險的覆蓋率，在平價法案、CHIP和Medicaid的擴張下，兒童醫院獲得了極大的提升。隨著川普對Medicaid經費的削減和CHIP經費的可能削減，兒童醫院的未來發展面臨一定的不確定性，但對已經擴容Medicaid的州來說，兒童醫院受到的影響可能相對較小。

在這樣一個變革的時代，支付方的壓力和醫療服務的整合都推升了醫療服務的成本，醫生自由執業的風險大大增加。因此，越來越多的醫生選擇全職加入某些醫療機構，根據全美醫師協會（AMA）的統計，醫生自由執業的比例從2012年的53.2%下降到2016年的47.1%，為僱主打工的醫生比例從2012年的41.8%上升到47.1%。

因此，Medicaid的擴容將在很大程度上改變醫療服務方的市場發展，控制成本並向上下游相對較高利潤服務延伸將是醫療服務機構應對挑戰的主要手段，而醫生則將更多的集中在機構中為其全職工作。（原題目：大變革：醫保MEDICAID擴容推動美國醫院改革）