你和專家差的不只一點點！來來來，隨意感受一下

醫脈通導讀

醫生好不好從來都不是醫院的CT決定的，跟磁共振也沒關係。臨床上就那點東西，就看你打磨得多細！8個精彩病例，看看專家是怎麼處理的。

很多專家、主任在遇到疑難雜症時，往往靠得是「靈光一閃」。這讓急著提高的臨床小醫生覺得學起來「無從下口」。難道這些名醫都是天賦異稟嗎？學起來真的「無從下口」嗎？通過北京大學第三醫院心臟內科郭靜萱教授看病的8個病例，我們看看到底是不是這樣。

男性，23歲，就診前3天受涼后出現發熱，體溫38-40°C，伴咳嗽、咳少量白痰，伴乏力、納差，無胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

查體：神清，精神差，T 39.5°C，HR 62次/分，BP 110/60mmHg，R 18次/分。咽部充血，雙側扁桃體II°腫大，可見膿點，雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

體溫39.5°C，但心率僅為62次/分，心率變化與體溫不平行。遂行心電圖檢查，結果為II°房室傳導阻滯，2:1下傳。CKMB、CK、肌鈣蛋白均升高。

男性，31歲，胸痛4h就診，就診時胸痛已緩解，伴輕微氣短，可平卧。

查體：神清，T 36.5°C，HR 120次/分，BP 105/60mmHg，R 35次/分。雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

心電圖：V1-5導聯ST段抬高0.05mV。Tnl 0.86ng/ml，BNP 839pg/ml

接診醫生考慮：患者心率增快並呼吸頻率增快，不宜用急性冠脈綜合征表現解釋。

心臟聽診發現P2明顯亢進。血氣分析：PH 7.49，PO2 58mmHg，PCO2 29mmHg。D二聚體 2.63ng/ml。超聲心動圖發現右房、右室擴大，PASP 63mmHg。CTPA示：右肺動脈大面積肺栓塞。

提示：要注意生命體征與臨床表現是否相符！

男性，68歲，持續胸骨后疼痛3h就診，伴大汗，無呼吸困難。就診時精神煩躁，坐卧不安。既往有糖尿病史，否認高血壓病史。

查體：神清，T 36.5°C，HR 85次/分，BP 110/70 mmHg，R 18次/分。雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

心電圖未見明顯ST-T改變。Tnl ＜0.01 ng/ml。

超聲心動圖發現主動脈夾層。

診斷：主動脈夾層

男性，59歲，急性下壁、側壁心肌梗死、急診PCI術后3天，訴噁心、劍突下不適。

查體：神清，神志淡漠，T 36.5°C，HR 100次/分，BP 120/65 mmHg，R 18次/分。雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音低，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。言語、肢體活動均無障礙。

心電圖符合心梗后心電圖演變過程。複查CKMB已恢復正常，Tnl/TnT均較前降低。

床旁超聲心動圖示：心臟破裂。

診斷：心臟破裂

提示：精神狀態是診斷疾病的第一印象

女性，82歲，急性下壁、後壁心梗，急診PCI術后5天，突發呼吸困難，端坐呼吸。

查體：神清，雙肺可聞及滿布細濕羅音，心律齊，心音略低，可聞及心尖部收縮中晚期喀拉音，收縮期3/6級粗糙吹風樣雜音，未聞及心包摩擦音。

患者心衰加重的原因是什麼？

急查床旁超聲心動圖示：二尖瓣乳頭肌腱索斷裂，二尖瓣關閉不全，重度二尖瓣反流。

女性，62歲，急性下壁心梗后3天，已由CCU轉至普通病房，無胸痛、呼吸困難，生活可自理。

主管醫生常規查房時，在患者心前區聽到高調樂鳴音，心尖部最明顯，2天後患者猝死。

聞及心臟樂鳴音的當日，急查床旁超聲心動圖：心臟下壁破裂，纖維素包裹，心腔內可見浮片（假性心室壁瘤）。

心臟雜音

最常見：位於心前區的一過性或持續性收縮期雜音。

病理基礎：缺血所致乳頭肌功能不全，左心室擴大繼發二尖瓣關閉不全，室間隔穿孔。

女性，34歲，近1個月無誘因反覆胸痛，每次持續30分鐘-2小時左右，服用鎮痛藥物后緩解，伴持續發力，不伴出汗。5小時前再發胸痛，持續不緩解。

心電圖：III、avF導聯qR型，T波倒置。

cTnT 2.36 ng/ml，CKMB 236 U/L，CK 4785 U/L，NT-proBNP 35 pg/ml。

初步診斷：急性心肌梗死？

查體：神清，T 37°C，HR 80次/分，BP 135/65 mmHg，R 20次/分。雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。掌指關節可見紫紅色斑疹，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級。

當日改查Tnl ＜0.01 ng/ml。

掌指關節可見紫紅色斑疹為Gottron征，可見於急性皮肌炎病例。慢性炎症性肌病因為在肌肉修復的過程中，存在胚胎基因的表達，可能出現TnT及CKMB的升高，且CKMB：CK=1 : 5-10，而Tnl不會升高[Int J Biomed Sci.2013,9(2):107-111]。

女性，47歲，簡短髮熱1月余。於外院不規律使用抗生素治療，仍反覆發熱。近2日出現氣短，就診於我院發熱門診。發病以來，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無腹痛、腹瀉，無尿路刺激癥狀。

心電圖：未見明顯ST-T改變。胸片：大致正常胸片。

血常規：WBC 15.63*10^9/L，Neut 89.3%。Tnl：＜ 0.01 ng/ml。

首診醫師查體：神清，T 38.5°C，HR 90次/分，BP 120/65 mmHg，R 24次/分。眼部無紅腫，扁桃體不大。平卧時可見雙側耳垂擺動，雙側頸動脈搏動，雙肺未聞及乾濕羅音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。周圍血管征（-），無皮疹、甲下出血等表現。

疑診：發熱原因待查？（細菌性心內膜炎？）

上級醫師查體：頸部血管搏動系頸靜脈搏動，而非頸動脈搏動。

超聲心動圖：三尖瓣贅生物，三尖瓣關閉不全、重度反流（右心）。

追問病史：患者有腳氣合併感染，反覆破潰，無靜脈葯癮史。

臨床上這些「直覺」和「靈光」並不是天賦異稟。在輔助檢查並不發展的時代，這些專家就憑藉著對僅有的信息的不斷打磨和思考，掌握了這些看起來微不足道卻十分關鍵的信息。從而對患者病情做出準確的判斷。

記得一位專家說過，所謂臨床，你就是要臨到床邊去！體格檢查永遠是醫生最重要的基本功。只有不斷學習思考，才能由微知著，一錘定音！

投稿吧

醫脈通投稿郵箱：[email protected]

期待您的來稿！

關注醫脈通心血管｜學術新聞隨時看

▼▼點擊下方「閱讀原文」進入醫脈通官網，查看更多學術內容！），進行投稿和學術交流！