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你和專家差的不只一點點!來來來,隨意感受一下

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醫脈通導讀

醫生好不好從來都不是醫院的CT決定的,跟磁共振也沒關係。臨床上就那點東西,就看你打磨得多細!8個精彩病例,看看專家是怎麼處理的。

很多專家、主任在遇到疑難雜症時,往往靠得是「靈光一閃」。這讓急著提高的臨床小醫生覺得學起來「無從下口」。難道這些名醫都是天賦異稟嗎?學起來真的「無從下口」嗎?通過北京大學第三醫院心臟內科郭靜萱教授看病的8個病例,我們看看到底是不是這樣。

男性,23歲,就診前3天受涼后出現發熱,體溫38-40°C,伴咳嗽、咳少量白痰,伴乏力、納差,無胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

查體:神清,精神差,T 39.5°C,HR 62次/分,BP 110/60mmHg,R 18次/分。咽部充血,雙側扁桃體II°腫大,可見膿點,雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

體溫39.5°C,但心率僅為62次/分,心率變化與體溫不平行。遂行心電圖檢查,結果為II°房室傳導阻滯,2:1下傳。CKMB、CK、肌鈣蛋白均升高。

男性,31歲,胸痛4h就診,就診時胸痛已緩解,伴輕微氣短,可平卧。

查體:神清,T 36.5°C,HR 120次/分,BP 105/60mmHg,R 35次/分。雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

心電圖:V1-5導聯ST段抬高0.05mV。Tnl 0.86ng/ml,BNP 839pg/ml

接診醫生考慮:患者心率增快並呼吸頻率增快,不宜用急性冠脈綜合征表現解釋。

心臟聽診發現P2明顯亢進。血氣分析:PH 7.49,PO2 58mmHg,PCO2 29mmHg。D二聚體 2.63ng/ml。超聲心動圖發現右房、右室擴大,PASP 63mmHg。CTPA示:右肺動脈大面積肺栓塞。

提示:要注意生命體征與臨床表現是否相符!

男性,68歲,持續胸骨后疼痛3h就診,伴大汗,無呼吸困難。就診時精神煩躁,坐卧不安。既往有糖尿病史,否認高血壓病史。

查體:神清,T 36.5°C,HR 85次/分,BP 110/70 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

心電圖未見明顯ST-T改變。Tnl <0.01 ng/ml。

超聲心動圖發現主動脈夾層。

診斷:主動脈夾層

男性,59歲,急性下壁、側壁心肌梗死、急診PCI術后3天,訴噁心、劍突下不適。

查體:神清,神志淡漠,T 36.5°C,HR 100次/分,BP 120/65 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音低,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。言語、肢體活動均無障礙。

心電圖符合心梗后心電圖演變過程。複查CKMB已恢復正常,Tnl/TnT均較前降低。

床旁超聲心動圖示:心臟破裂。

診斷:心臟破裂

提示:精神狀態是診斷疾病的第一印象

女性,82歲,急性下壁、後壁心梗,急診PCI術后5天,突發呼吸困難,端坐呼吸。

查體:神清,雙肺可聞及滿布細濕羅音,心律齊,心音略低,可聞及心尖部收縮中晚期喀拉音,收縮期3/6級粗糙吹風樣雜音,未聞及心包摩擦音。

患者心衰加重的原因是什麼?

急查床旁超聲心動圖示:二尖瓣乳頭肌腱索斷裂,二尖瓣關閉不全,重度二尖瓣反流。

女性,62歲,急性下壁心梗后3天,已由CCU轉至普通病房,無胸痛、呼吸困難,生活可自理。

主管醫生常規查房時,在患者心前區聽到高調樂鳴音,心尖部最明顯,2天後患者猝死。

聞及心臟樂鳴音的當日,急查床旁超聲心動圖:心臟下壁破裂,纖維素包裹,心腔內可見浮片(假性心室壁瘤)。

心臟雜音

最常見:位於心前區的一過性或持續性收縮期雜音。

病理基礎:缺血所致乳頭肌功能不全,左心室擴大繼發二尖瓣關閉不全,室間隔穿孔。

女性,34歲,近1個月無誘因反覆胸痛,每次持續30分鐘-2小時左右,服用鎮痛藥物后緩解,伴持續發力,不伴出汗。5小時前再發胸痛,持續不緩解。

心電圖:III、avF導聯qR型,T波倒置。

cTnT 2.36 ng/ml,CKMB 236 U/L,CK 4785 U/L,NT-proBNP 35 pg/ml。

初步診斷:急性心肌梗死?

查體:神清,T 37°C,HR 80次/分,BP 135/65 mmHg,R 20次/分。雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。掌指關節可見紫紅色斑疹,雙上肢肌力3級,雙下肢肌力4級

當日改查Tnl <0.01 ng/ml。

掌指關節可見紫紅色斑疹為Gottron征,可見於急性皮肌炎病例。慢性炎症性肌病因為在肌肉修復的過程中,存在胚胎基因的表達,可能出現TnT及CKMB的升高,且CKMB:CK=1 : 5-10,而Tnl不會升高[Int J Biomed Sci.2013,9(2):107-111]。

女性,47歲,簡短髮熱1月余。於外院不規律使用抗生素治療,仍反覆發熱。近2日出現氣短,就診於我院發熱門診。發病以來,無咳嗽、咳痰,無呼吸困難,無腹痛、腹瀉,無尿路刺激癥狀。

心電圖:未見明顯ST-T改變。胸片:大致正常胸片。

血常規:WBC 15.63*10^9/L,Neut 89.3%。Tnl:< 0.01 ng/ml。

首診醫師查體:神清,T 38.5°C,HR 90次/分,BP 120/65 mmHg,R 24次/分。眼部無紅腫,扁桃體不大。平卧時可見雙側耳垂擺動,雙側頸動脈搏動,雙肺未聞及乾濕羅音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。周圍血管征(-),無皮疹、甲下出血等表現。

疑診:發熱原因待查?(細菌性心內膜炎?)

上級醫師查體:頸部血管搏動系頸靜脈搏動,而非頸動脈搏動。

超聲心動圖:三尖瓣贅生物,三尖瓣關閉不全、重度反流(右心)。

追問病史:患者有腳氣合併感染,反覆破潰,無靜脈葯癮史。

臨床上這些「直覺」和「靈光」並不是天賦異稟。在輔助檢查並不發展的時代,這些專家就憑藉著對僅有的信息的不斷打磨和思考,掌握了這些看起來微不足道卻十分關鍵的信息。從而對患者病情做出準確的判斷。

記得一位專家說過,所謂臨床,你就是要臨到床邊去!體格檢查永遠是醫生最重要的基本功。只有不斷學習思考,才能由微知著,一錘定音!

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