劉進教授專訪：快通道麻醉與理想的阿片類藥物

採訪背景

對於快通道外科和快通道麻醉的理念，不同醫院、不同科室甚至不同專家提出了各自不同的理解。一些臨床醫生提出了「盡量減少圍術期阿片類藥物用量」、甚至「無阿片化用藥」的看法；還有一些臨床醫生認為，手術患者術后的快速康復，應當著眼於術后管理，與術中麻醉管理關係不大。關於這些問題，《麻醉·眼界》雜誌有幸請到四川大學華西醫院劉進教授，請他談談個人見解。

劉進教授採訪視頻

《麻醉·眼界》雜誌

您認為，術中麻醉方式和麻醉藥物的合理選擇，是否可以幫助手術患者實現術后的快速康復？

圍術期管理，即術前、術中、術后所有的管理措施都是針對同一患者展開，所以術中麻醉方式和麻醉藥物的合理選擇，一定可以幫助手術患者實現術后的快速康復。大量臨床研究結果表明，手術患者術后的快速康復與術中主要的醫療干預因素，包括麻醉方式、麻醉藥物、外科手術方式等均密切相關，尤其是麻醉方式和麻醉藥物的合理選擇，有利於促進患者術后的快速恢復。

快通道麻醉的意義在於，在術中保持絕對可靠的鎮痛效果，術畢促進患者快速清醒。第一，快速蘇醒。快通道麻醉要求在術中保持合適的麻醉深度，以便患者能夠較好地應對手術傷害和手術刺激；術畢患者可以快速清醒，麻醉藥物的殘留作用對患者影響較小。第二，充分鎮痛。患者術后早期下床活動能夠促進其傷口恢復、預防肌肉萎縮、肺不張和深靜脈血栓等併發症的發生。麻醉科醫生應當把控好圍術期三個時間段的鎮痛管理，即術前鎮痛、術中鎮痛方式和鎮痛藥物的選擇、術后持續鎮痛，尤其是術中鎮痛方式和鎮痛藥物的選擇，以及術中、術后鎮痛的有效銜接，直接影響患者術后的早期恢復。

圍術期管理是一個環環相扣的過程，術前、術中、術后三者無法分離，術中麻醉方式和麻醉藥物的合理選擇與患者術后的快速康復有著高度密切的聯繫。

《麻醉·眼界》雜誌

您認為瑞芬太尼是實施快通道麻醉理想的阿片類藥物嗎？在實施快通道麻醉時，瑞芬太尼合適的給藥方法和給藥劑量是什麼？

理想的阿片類藥物應具有以下特徵：起效快；藥效強、量效關係明顯；作用消失快，無蓄積作用；使用方便；代謝不依賴肝腎功能，代謝產物無副作用；副作用低，藥物依賴的可能性小；患者經濟負擔輕。對於快通道麻醉而言，瑞芬太尼無疑是理想的阿片類藥物。瑞芬太尼主要作用於µ受體，與µ1受體佔據很少，呼吸抑制、欣快、噁心嘔吐等副作用發生較少。

瑞芬太尼是一種超強效阿片類藥物，其區別於其他麻醉性鎮痛藥物的特點包括：①起效快，瑞芬太尼短效，單次給葯起效快；②可控性好，在所有阿片類藥物中，瑞芬太尼的持續輸注半衰期最短且最為穩定，僅為3~5分鐘，因此其適合靶控輸注或持續輸注的給藥方式；③協同作用，瑞芬太尼和中樞性抑製藥物具有協同作用，可降低吸入性麻醉藥物的最低肺泡有效濃度（MAC）值，減少鎮靜、催眠藥物用量；④消除快，瑞芬太尼最大的特點在於其體內代謝方式特殊，瑞芬太尼的化學結構中含有酯鍵，主要被血液和組織中非特異性酯酶代謝，其代謝過程與患者年齡、肝腎功能等無關。

在實施快通道麻醉時，劉進教授推薦使用七氟醚或異丙酚控制血壓、瑞芬太尼控制心率的管理方案，鎮靜和鎮痛藥物各司其職。大量研究表明，瑞芬太尼具有擬迷走神經作用1受體而產生的。因此，如果術中麻醉科醫生將患者心率降低到正常低限，那麼此時瑞芬太尼的鎮痛作用是足夠的。麻醉科醫生可以在手術結束前20分鐘停用瑞芬太尼，停葯同時給予5μg舒芬太尼，讓手術患者平穩地度過瑞芬太尼鎮痛作用逐漸消失的過程。

《麻醉·眼界》雜誌

阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石。加速康復外科（ERAS）理念也好，快通道麻醉也罷，在上述兩種管理模式中，盲目減少圍術期阿片類藥物的用量是否合理？我們如何把握阿片類藥物使用的「度」？

正是由於瑞芬太尼這類超短效、強效阿片類藥物的存在，才使得ERAS和快通道麻醉的臨床實踐更為安全。其他阿片類藥物的一些副作用，如噁心嘔吐、呼吸抑制、尿瀦留、皮膚瘙癢等，在使用瑞芬太尼時發生得明顯較少和較輕。瑞芬太尼起效快、作用持續時間短、停葯後患者快速清醒，其可控性好和較少藥物殘留的特性，可以放心用於ERAS和快通道麻醉實踐之中。

其次，廣義局部麻醉如區域神經阻滯、局部麻醉藥物浸潤、硬膜外腔阻滯等，越來越多地運用於術后鎮痛中，起效快、消退快的瑞芬太尼管理術中鎮痛，廣義局部麻醉管理術后鎮痛，兩者結合，既提高了麻醉質量，又促進了患者快速康復，廣大麻醉科醫生更可以放心大膽地在ERAS和快通道麻醉實踐中使用瑞芬太尼。

醫師簡介

劉進教授

中華醫學會麻醉學分會

前任主任委員

醫師協會麻醉學醫師分會

首任會長

四川大學華西醫院

麻醉與危重病醫學教研室主任