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有腎損害的乙肝患者如何調整抗病毒藥物劑量?

有腎損害的乙肝患者如何調整抗病毒藥物劑量?

今天我收到一位患者的來信,他懷疑自己服用替諾福韋出現腎損害,請我幫他算算肌酐清除率,看看是否需要調整替諾福韋的用藥劑量。我藉此問題寫一篇博客,告訴那些有腎損害的乙肝患者如何調整抗病毒藥物劑量。

乙肝病毒感染可引起乙型肝炎相關腎炎。使用抗病毒藥物治療不僅可以有效地抑制乙肝病毒複製,阻止肝病進展,而且也是治療乙型肝炎相關腎病不可缺少的措施之一。另一方面,腎病患者、腎移植患者需要免疫抑製劑治療,免疫抑製劑是導致乙肝病毒再活動的重要原因之一,理論上應該在治療前一個月開始抗病毒治療,在用完最後一次免疫抑製藥物后還要繼續治療12個月以上。
干擾素不良反應較多,慢性腎病的患者(尤其是血液透析患者和腎移植患者)對干擾素的耐受性很差,相對療效也較差,安全性數據較少,且易導致腎移植患者出現急性排異反應,近年來已被核苷(酸)類藥物取代。
乙肝病毒感染的慢性腎病患者抗病毒治療首選恩替卡韋,因為恩替卡韋的抗病毒作用較強,耐葯屏障較高,對腎臟影響較小。低病毒複製的乙肝病毒感染者(HBV DNA<106 IU/ml)也可以選用替比夫定治療,因為替比夫定有改善腎小球濾過率的報道,但要警惕耐葯的發生。對於經治耐葯的患者可以選擇替諾福韋酯治療,治療期間嚴密監測腎功能。
核苷(酸)類藥物在體內的清除主要是通過腎小球濾過和腎小管主動分泌,經腎臟排泄的。腎功能不全和血液透析的病人對藥物代謝的速度減慢,需根據患者的肌酐清除率調整藥物的劑量(見附表)。肌酐清除率的計算公式為:
從公式中可以看出,肌酐清除率受年齡、體重、性別和血清肌酐水平4種因素的影響。老年人和低體重患者無論血清肌酐是否異常,都應注意肌酐清除率的計算。透析患者的服藥時間應選擇在透析之後。
今天來信的病人為42歲男性,體重66公斤,血清肌酐水平為99 μmol/L。我按照公式算出他的肌酐清除率為80.2 ml/min。由於他的肌酐清除率≥50 ml/min,所以無須調整替諾福韋的劑量。至於他是否因服用替諾福韋出現腎損害,還要看他在治療前的血清肌酐是多少,是否有血磷降低。如果治療期間血清肌酐逐漸升高或/和血磷降低,則可能與服用替諾福韋有關,需要嚴密監測。
HBsAg陽性的腎移植患者應在移植前預先使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療,在腎移植后應繼續使用核苷(酸)類藥物治療,防止移植后乙肝病毒再活動和肝病進展。需要注意的是,在腎移植前的透析治療期間每周給葯1次;而腎移植后,腎功能恢復正常,則應恢復正常的給藥劑量,以免藥物用量過低而導致病毒耐葯。
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