有腎損害的乙肝患者如何調整抗病毒藥物劑量？

乙肝病毒感染可引起乙型肝炎相關腎炎。使用抗病毒藥物治療不僅可以有效地抑制乙肝病毒複製，阻止肝病進展，而且也是治療乙型肝炎相關腎病不可缺少的措施之一。另一方面，腎病患者、腎移植患者需要免疫抑製劑治療，免疫抑製劑是導致乙肝病毒再活動的重要原因之一，理論上應該在治療前一個月開始抗病毒治療，在用完最後一次免疫抑製藥物后還要繼續治療12個月以上。

干擾素不良反應較多，慢性腎病的患者(尤其是血液透析患者和腎移植患者)對干擾素的耐受性很差，相對療效也較差，安全性數據較少，且易導致腎移植患者出現急性排異反應，近年來已被核苷(酸)類藥物取代。

乙肝病毒感染的慢性腎病患者抗病毒治療首選恩替卡韋，因為恩替卡韋的抗病毒作用較強，耐葯屏障較高，對腎臟影響較小。低病毒複製的乙肝病毒感染者(HBV DNA<106 IU/ml)也可以選用替比夫定治療，因為替比夫定有改善腎小球濾過率的報道，但要警惕耐葯的發生。對於經治耐葯的患者可以選擇替諾福韋酯治療，治療期間嚴密監測腎功能。

核苷(酸)類藥物在體內的清除主要是通過腎小球濾過和腎小管主動分泌，經腎臟排泄的。腎功能不全和血液透析的病人對藥物代謝的速度減慢，需根據患者的肌酐清除率調整藥物的劑量(見附表)。肌酐清除率的計算公式為：

從公式中可以看出，肌酐清除率受年齡、體重、性別和血清肌酐水平4種因素的影響。老年人和低體重患者無論血清肌酐是否異常，都應注意肌酐清除率的計算。透析患者的服藥時間應選擇在透析之後。

今天來信的病人為42歲男性，體重66公斤，血清肌酐水平為99 μmol/L。我按照公式算出他的肌酐清除率為80.2 ml/min。由於他的肌酐清除率≥50 ml/min，所以無須調整替諾福韋的劑量。至於他是否因服用替諾福韋出現腎損害，還要看他在治療前的血清肌酐是多少，是否有血磷降低。如果治療期間血清肌酐逐漸升高或/和血磷降低，則可能與服用替諾福韋有關，需要嚴密監測。

HBsAg陽性的腎移植患者應在移植前預先使用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，在腎移植后應繼續使用核苷(酸)類藥物治療，防止移植后乙肝病毒再活動和肝病進展。需要注意的是，在腎移植前的透析治療期間每周給葯1次；而腎移植后，腎功能恢復正常，則應恢復正常的給藥劑量，以免藥物用量過低而導致病毒耐葯。