交接班出問題，算誰的責任?

本文以兩個臨床上較常見護理不良事件為引子，與大家共同探討與護士交接班相關的不良事件在責任認定時的爭議。

「護士接班時發現的問題由交班者負責，交班后發現的問題由接班者負責」，這是護士值班交接班制度中的第6條中的一句話。

作為護理核心制度，每一名護士對於護士值班交接班制度都很熟悉。對於「護士接班時發現的問題由交班者負責，交班后發現的問題由接班者負責」這句話更是爛熟於心，它常常被當作準繩用於護理不良事件的責任認定中，且不僅用於同科室內各班次護士的交接中，也被延伸用於轉科、手術等護士交接中。

泌尿科一名留置導尿患者，於某天15:20由家屬陪同至放射科拍攝胸片，當班護士為避免尿液返流，在患者離開前為其關閉了尿袋引流管夾子。17:00護士交接班時患者未在病房，交班護士未向接班護士交待患者去向及注意事項。17:10患者返回病房后未通知已接班的護士。18:45患者因小腹脹痛而呼叫醫護人員，經檢查發現患者膀胱過度充盈，查找原因時才發現尿管夾子處於關閉狀態，立即作出對應處理，所幸未造成患者損傷。

爭議：A護士認為交班者關閉尿袋引流管夾子時未告知患者「返回病房后應通知當班護士」，且未向接班護士交代注意事項，因此需承擔主要責任。B護士認為首先接班護士接班未見病人時未及時提出疑問，其次該事件為接班后發現，按護士值班交接班制度來說應定為接班護士責任。C護士認為交與接均不清不楚，交班者與接班者應負同等責任。D護士認為該患者處於有陪病房，且醫院非封閉式管理，不能否認患方的責任。

某天凌晨三點，呼吸科帶無創呼吸機的王大爺突然意識不清，血氧飽和度持續下降，經科內醫護人員緊急處理后病情無改善，3:20決定轉ICU氣管插管，3:25由呼吸科醫生送入ICU，3:45患者經氣管插管呼吸機輔助呼吸后病情穩定，3:55ICU護士評估患者皮膚時發現：患者左坐骨結處有一處3×4cm的二期壓瘡，表皮已有部分破損。

爭議：A護士認為該事件為接班之後發現，依照護士值班交接班制度來說，該責任應定為ICU護士。B護士認為該病人入icu半小時發現二期壓瘡且為坐骨結部位，按壓瘡發生規律來推論，壓瘡發生的時間應在轉科之前，責任應定在呼吸科護士。C護士認為兩者未履行交接班流程，雙方均有責任。D護士認為搶救過程順利，壓瘡發生雖然會增加患者的痛苦但並不危害生命，沒有必要糾結是誰的責任。

以上爭議觀點您支持哪個?不能確定?那下面我們讓各派進一步陳述已見。

發現派：我認為護理不良事件應按事件發現的時間來判斷，在接班時發現，責任為交班者，在交班后發現，責任為接班者，理由有三：

1.這個判斷依據本身就在護士值班交接班制度中明文寫著，制度大於一切。

2.護士各班銜接緊密，很多事很難確定事件發生的時間，而發現的時間是明確的，用問題發現的時間來進行責任認定可以涇渭分明。

3.這樣定責可以突顯交接班環節的重要性，強調清楚地交班和仔細地接班，我想這應該也是「護士值班交接班制度」制定的目的吧。

發生派：我認為護理不良事件應按事件發生的時間來判斷，錯誤發生在哪個班上，那就是那個班護士的責任，理由也有三：

1.接班時發現的問題，其發生時間可以為接班時也可為交班前。交班后發現的問題發生時間可能是接班后，也可能是接班時，亦或是交班前，單純用事件發現時間來定責會有失公平。

2.交班后發現的問題，也許以前很難確認事件發生的時間，但現在有些可以通過事實追溯進行邏輯分析或用循證的方法來進行推斷，如果可以確定事件發生的時間不是接班后，那責任定於接班者則會太片面了。

3.護士交接班細心、全面固然重要，但是接班護士為了免於擔責，不顧患者感受或狀態而從頭到腳、思前想後地接班則欠妥當。

兩面派：前兩方說得都有道理，在說不清、道不明，兩者均不能排除干係時那交班者和接班者均定責任，原因有二：

1.護理工作本來就是環環緊扣，很難按釘是釘、鉚是鉚進行區分，為了促進每個人的責任意識，既然無法排除責任那就是都有責任。

2.乳酪效應告訴我們，一個事件的發生不可能因單一因素所致，無論是交班護士還是接班護士都應有團結協作精神，首先要做好自己本班的工作，其次要及時幫助和提醒相交接的護士完善工作，如果事件不發生也就無需討論如何定責了。

差錯派：為什麼要因護理不良事件定責而爭論?護理差錯才需要定責。

1.護理不良事件是指與護理活動相關的、不在計劃中的或通常不希望發生的事件。護理差錯是指在護理工作過程中由於責任心不強、粗心大意、不按規章制度和技術操作規程辦事而發生的差錯。從兩者定義上可以看出，護理差錯是有責任的而護理不良事件卻不一定，護理差錯是特殊的且佔比例很小的護理不良事件。

2.護理不良事件是按事件的後果進行分級的，其中無不良後果事件和隱患事件為鼓勵上報，而警訓事件和不良後果事件是強制上報。責任認定多多少少都帶有懲罰性，如過多地強調人員責任時容易出現瞞報、漏報現象，這樣不利於從事件出發，查找流程、制度、環境、材料、管理等方面存在的問題。

聽罷各派觀點，體會如下

羅斯福總統在白宮裡說：「如果我每天做的判斷有75%的正確，那是我的極限。」蘇格拉底常對他的門徒說：「我所知道的只有一件事，那就是什麼也不知道。」偉人尚且如此謙虛地說話，那平凡的我更是無法告訴大家以上兩類護理不良事件應該怎樣定責才是對的。但是，這並不是意味著不好定就不定了，因為「一團和氣」有時並不是好現象。雖然我沒有絕對的定責標準告訴大家，但有些相對的定責思路還是希望能夠分享。

1.不能僅從事件的後果來判斷責任大小，有些無糾紛事件或隱患事件中的責任問題比護理糾紛或警訓事件更重大。

2.定責不是目的而是途徑，應通過定責而讓相關人員重視所存在的問題，如果因定責而產生「我有初一，你也有十五」的想法，這樣不利於改進工作。

3.引導事件相關人員主動分析自己的原因而不是強調各種理由，是定責過程的最高境界。與不良事件相對應的優良事件的上報，更能輕鬆愉快的促進工作的良性發展。

4.人隨著對事件認識的加深而觀點會發生改變，不同時間或特定環境下可能對同一類事件會採用不同的定責標準，但應注意：標準的改變應得到團隊大多數人的認可，不應使事件處理的過程存在「對人不對事」的可能。

每個制度都是經過反覆琢磨、深思熟慮而制定，每個制度都有其制定的背景。有些醫院為了避免「交班后發現的問題由接班者負責」這句話發生理解和執行的偏差，有將「發現」二字改為「發生」者，也有改為「因交接不清而發護理差錯事故或物品遺失應由接班者負責」。改還是不改？如何改？無法定論，我覺得只要能強化護士的責任意識，降低交接班環節的風險，這才是制度存在的意義。

作者單位：豐城市人民醫院