血液病病人的麻醉選擇及管理

血液病病人麻醉的特點及藥物選擇！

來源 | 《現代麻醉學》

麻醉選擇

一

麻醉方法選擇

有出凝血障礙者不宜選用局部麻醉或神經阻滯麻醉，椎管內麻醉雖然有引起組織損傷出血危險，臨床實踐證明經術前充分準備，輸新鮮血或凝血因子，一般均可安全進行手術麻醉，如常見的血液病某些治療性的脾切除以及骨髓移植術大量采髓的麻醉，選用連續硬膜外阻滯仍屬安全易行。小兒在基礎麻醉下行硬膜外阻滯可減少術后呼吸道合併症及口咽部粘膜出血的危險，但應嚴格無菌術，選用細穿刺針操作輕柔，避免反覆多次穿刺，因多孔穿刺損傷後有造成感染、局部滲血血腫形成之患。如選用全身麻醉氣管內插管時注意保護口咽部粘膜，有因氣管粘膜出血、血塊阻塞窒息死亡的報道，不可不慎。血友病人麻醉選擇比較困難，有報道因局部麻醉造成巨大血腫，椎管內阻滯亦易引起出血具有一定的危險，故仍以快速誘導氣管內麻醉為宜。四肢關節手術如血友病膝關節血腫或指趾骨血腫，形成骨假瘤須截骨者，可選用區域靜脈麻醉，麻醉前應給補充因子Ⅷ（AHG）、新鮮冷沉澱物或新鮮成分輸血（新鮮血小板），止血帶時間以1小時為度，並安全掌握放鬆技術。

二

麻醉藥物的選擇

某些血液病除全血細胞減少外，可有不同程度低血容量，因貧血血漿假性膽鹼酯酶濃度低，靜脈大量快速用藥后易發生低血壓影響心輸出量。全身麻醉用藥可選用地西泮、氯胺酮、或羥丁酸鈉誘導，間或小劑量非去極化肌松葯阿曲庫銨以助插管及維持麻醉的穩定性。氧化亞氮——安氟醚或異氟醚複合吸人在SpO2及呼氣未CO2監測下避免發生低血氧症。神經安定鎮痛葯，吩噻嗪類葯對凝血機制有影響，應防止過量。有報道氟哌利多對個別患者有發生白細胞減少粒細胞缺乏症，吩噻嗪類藥物對血液病患者的降壓作用也較正常人明顯；小劑量芬太尼（10μg／kg）可延緩纖溶，有明顯鎮靜鎮痛作用，減輕牽拉反應。血液病脾切除術選用連續硬膜外小劑量分次注入局麻藥，靜脈內分次輔助少量哌替啶、異丙嗪合劑對減少牽拉反應較為滿意。對成人體健者全身麻醉快速誘導，硫噴妥鈉4～8mg／kg或異丙酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼2～6μg/kg、琥珀膽鹼0.8～1.0mg/kg，氣管內插管，術中靜注小劑量芬太尼、異丙酚或安氟醚、異氟醚吸入加非去極化肌松葯維持麻醉。長時間乙醚、氟烷、甲氧氟烷可增加纖溶活性現已廢棄不用。避免任何原因所致的缺氧、酸中毒，以免使血管擴張，微循環鬱血增加創面滲血，對血液病患者一切用藥均應少於一般外科手術用藥。

三

激素的應用

長期嚴重貧血的病人手術麻醉時易產生腎上腺皮質功能不全，麻醉前應補充腎上腺皮質激素，可防止腎上腺皮質功能不全及麻醉藥物的變態反應，以增強對麻醉的耐受性和安全性。術前氫化可的松100～400mg與丙酸睾丸酮50～100mg合併應用，麻醉期間用地塞米松10～20mg或氫化可的松100～200mg溶於生理鹽水：100～200ml靜脈滴注。避免經輸血管道內注葯，更不可混合在血瓶或儲血袋內用藥，免遭藥物破壞血細胞產生溶血，皮質激素對維持血壓防止休克有效。低血壓時在擴容的同時1次緩慢靜脈注射氫化可的松100mg或氟美松10～20mg。患血小板減少性紫癜用腎上腺皮質激素后可改善毛細血管功能狀態，使毛細血管脆性由陽性轉變為陰性，出血傾向好轉，並可抑制血小板抗體生成，減少血管通透性，提高手術麻醉的安全性。

血液病病人的麻醉管理

一

小兒血液病病人麻醉期間管理

血液病患兒血紅蛋白量降低，攜氧能力低下，凝血時間延長粘膜易出血，給麻醉管理增加一定的困難，部分患兒有間歇熱，肝脾腫大或有黃疸，循環代償功能差，心臟擴大易缺氧，為了減輕心臟負荷預防術后出現高凝狀態，麻醉期間可輸平衡鹽液或5％～10％葡萄糖鹽水，血液病嬰幼兒發育遲緩、胸廓發育不全、胸腔狹小，肋間肌及呼吸肌發育不完全，隔肌高，腹大，肺順應性易受累下降，主要靠腹式呼吸，對肌松葯及中樞抑製藥耐量小，易產生呼吸抑制。術中應加強呼吸管理保持每分鐘20～30次呼吸。由於肺容量小，潮氣量約6.6ml/kg，應注意通氣量，減少無效腔，以彌補血紅蛋白量過低攜氧不足，麻醉期間應進行血流動力學、心電圖、氣道壓力、氧飽和度及呼未CO2監測，隨時觀察循環與呼吸變化。

二

成人經過術前少量多次輸血準備，一般情況改進、血紅蛋白量有所提高后，對手術麻醉的耐受力及麻醉期的管理無更多困難，如血液病脾切除術選用連續硬膜外分次注葯，阻滯範圍以切口為中心，阻滯平面勿過高，麻醉之始即保持良好的靜脈輸液，術中輔助給氧。手術切皮之前應輸進200～300ml液體以保持穩定的血容量，為避免探查腹腔時的牽拉反應，可在切腹膜時靜脈給神經安定鎮痛劑以減少反應，一般均取得良好的效果。隨著手術切口的改進一般手術均無困難，且術后合併症少鎮痛效果好。四肢手術選用神經阻滯或椎管內麻醉便於管理，無任何困難。胸部手術氣管內全身麻醉選用低壓套囊一次性塑料導管，避免經環甲膜表面麻醉注葯、喉鏡暴露聲門時一定要輕柔減少口腔及會厭部粘膜損傷，避免多次粗暴性插管保護氣管粘膜，防止造成呼吸道出血窒息的危險。血液病人抵抗力低易感染，一切麻醉用具與操作均應在嚴格無菌條件下進行。有主張操作前麻醉工作者應洗手減少交叉感染。氣管導管妥加固定以免脫出，牙墊勿過硬注意牙齒及齒齦的保護。麻醉勿過深，控制肌松藥用量，術中注意呼吸交換，合理選用呼吸機，如具有電腦程序功能完善的、能監測呼吸道阻力、PetCO2、進行指令分鐘通氣、間歇正壓-同步正壓通氣（iPPV一assist）及 PEEP通氣，具有安全報警裝置的呼吸機。無設備條件時仍以手控保持自主呼吸，間歇進行輔助呼吸，以確保良好的氣體交換。良好的呼吸管理應無缺氧及CO2蓄積，術終使病人早醒，呼吸循環恢復正常后拔管送恢復室或血液病空氣層流無菌具有ICU條件的專用病室為妥，24小時后觀察確無問題後方可轉回小病室，有專護進行術后護理。圍術期應有心電圖及SpO2監測，嚴格無菌防止術后感染均嚴於一般手術病人。

三

血液病人常因口咽腔粘膜下出血、形成血泡經感染后易破潰出血繼發呼吸道阻塞窒息，可採用清醒表面麻醉下氣管插管，選用低壓套囊充氣壓迫，氣管導管可保留1周，如仍需壓迫止血者，在清理口咽部后更換無菌導管，再次置管應注意無菌術及口腔護理。

四

手術期應按失血量輸新鮮血或成分輸血，因48小時內的新鮮血含有大量血小板及因子Ⅴ（易變因子）、Ⅷ（AHG）形成凝血質可加速凝血，庫存血缺乏活性血小板，當血小板＜2×109易出現自發性出血。塑料輸血用具管壁光滑減少血小板粘附破壞，血小板對維持血管功能及抵抗力具有重要作用，有良好止血功能。Hi1gard（1979）報道輸庫血，雖經交叉配血仍有3％變態反應，反覆輸血後有產生血小板抗體，故需輸血者可輸用少血漿紅細胞懸液成分輸血，以減少供血者血清抗體或蛋白質所致輸血變態反應。

小兒失血量不超過10％可不輸血，失血量10％～20％者可視具體情況少量輸成分血，但以補液為主，同時應監測血紅蛋白、紅細胞比容，分別保持在100g/L及30％以上，如失血量>20％應等量輸血。

血液病人圍術期處理

1．圍手術期盡量減少出血，輸血量一般應超過失血量，與一般正常人手術期輸血原則不同，不能在手術開始時單純輸用晶體溶液，至少與成分輸血交叉輸注，或先輸新鮮血以減少手術野失血量。

2．爭取手術能去除產生失血性貧血的根源，如某些慢性失血性貧血是由於消化道腫瘤、潰瘍，當去除病灶，或溶血性貧血脾切除后，明顯減少紅細胞破壞，使貧血好轉。又如原發性血小板減少性紫癜或部分再生障礙性貧血，當脾切除后，再結合其他綜合性治療可使貧血好轉。

3．術后對貧血病人的處理

（1） 繼續對貧血進行綜合性治療，包括用藥及術后輸血以加快術后恢復。

（2） 嚴重貧血的病人，已有心血管或腎臟等合併症，術后應對心腎功能監測，維持正常生理功能以利迅速恢復。

（3）全血細胞（紅、白細胞、血小板）有重要免疫功能，貧血病人易發生感染，防止感染可選用廣譜抗生素。

（4）血液病病人術后應住無菌隔離室，室內定期消毒，醫護人員應嚴格隔離室制度，無菌操作，加強病人口腔、呼吸道、皮膚消毒，行細菌培養，體溫監測，選用有效的抗生素，在防治感染下可並用腎上腺皮質激素，如氫化可的松每日200mg。

4．對出血性疾病的圍術期處理

（1）查清出血性疾患的原因。如為毛細血管病變所致的出血，血管脆性試驗為陽性，出血時間延長。血小板計數如<50×109／L有可能出血。血小板功能異常可用病人血小板進行凝血活酶生成試驗，結果多不佳。在凝血機能障礙中凝血時間延長，以第一階段因子缺乏最為顯著，其中血友病較為常見。凝血酶原時間測定、對凝血酶形成障礙、各種凝血因子缺乏（包括凝血酶原、因子V、Ⅶ穩定因子、X stuart power因子）的診斷確有幫助。

（2）維生素K對一些缺乏VK引起的出血性疾患有效；抗纖維蛋白溶解藥物對因纖維蛋白溶解而致的出血有效。血小板缺乏造成的出血可輸血小板或冷沉澱物。血友病主要為Ⅷ因子缺乏可直接輸Ⅷ因子、大量新鮮血漿（一般輸入1,000ml新鮮血漿，可提高血漿Ⅷ因子含量至正常的20％～25％）。

（3）腎上腺皮質激素的應用大多數出血性疾患對腎上腺皮質激素的應用均有良好的反應，包括血管脆性疾病、血小板減少性紫癜、血友病等都可採用激素治療，每日用量氫化可的松300～400mg。

（4）術中徹底止血、放置引流，術終前仔細檢查有無出血點，術后觀察有無繼發出血。應用止血藥，根據情況適量補充新鮮血或新鮮血漿。引流通暢避免組織間積血，少量細菌可致感染，預防性用抗生素不可缺。放置於病人體內的一切導管，包括引流管、鼻飼管、導尿管甚至氧氣管，均要採用質軟的消毒塑料管或硅膠管，避免壓迫潰瘍而增加出血機會。

（5）術后觀察與療效 血液病患者因原發性血小板減少或出現腦出血征而行脾切除術后，血小板上升較快，一般可由術前10×109/L上升至50×109／L，如血小板減少性紫癜脾切除后24～48小時2／3病人血小板明顯上升，出血趨勢好轉，有助於延緩病情的發展，術后情況多有改善。

脾臟是產生B淋巴細胞及少量T淋巴細胞併合成大量抗體的場所，脾切除后細胞免疫及體液免疫功能下降，術后易發燒、感染，甚者併發膿毒血症之憾。年齡愈小細胞吞噬作用及免疫功能愈差，病死率也愈高，應嚴格無菌隔離制度，減少交叉感染，有人定期給注射人血丙種球蛋白以增強抗感染力及免疫力。

血液病病人麻醉的併發症多因貧血、出凝血障礙、血容量不足而加重出血，應採取小量多次輸新鮮成分血以提高血紅蛋白量及血容量，以增加細胞攜氧及釋放氧所需。2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）、巨母細胞貧血多見於惡性貧血和葉酸缺乏。鐮狀細胞（Sickle Ce11）貧血易合併肺栓塞，可併發缺氧酸中毒，鐮狀細胞增多症可進行適量血液稀釋，輸液（平衡鹽液、低分子右旋糖酐）可減緩細胞堆集，但應依據血液流變學測定為指標以指導輸液。同時宜觀察血小板計數；當血小板（Pt）＜3×109/L或Pt功能減退時易出現皮膚粘膜出血，傷口滲血，凝血障礙。特發性血小板減少性紫癜（ITP）術后因尿毒症使血小板進一步減少，可給皮質激素同時輸注新鮮血小板，如70k體重輸濃縮Pt 2～5μ，即可提高0.4×109／L至2×109/L，Pt半存活期約8小時，仍可併發呼吸道粘膜出血，惡性白血病、淋巴瘤或骨髓瘤病人麻醉期可滲血不止或血栓形成。但經過治療處於緩解期的手術病人危險性並非想象的嚴重。急性白血病如白細胞總數增高不甚嚴重，Hb 10g／L雖無明顯出血征除急救手術外不宜進行手術麻醉，因一般術后合併症較多。但當出現貧血和Pt明顯下降時，為減少出血，圍術期應準備新鮮血小板或冷沉澱物，以緩解癥狀提高手術麻醉的耐受性。血液病人術中因輸大量庫血、血溫過低，且含枸椽酸量過多而導致血鈣缺乏，甚至因大量輸注血漿代用品使血液過度稀釋，影響凝血機制發生出血傾向，大手術創面大廣泛毛細血管內凝血，造成各種凝血因子的破壞及大量消耗，進而增加凝血機制紊亂。對慢性粒細胞白血病，雖然Pt超過百萬、白細胞超過100×109/L亦可進行手術。真性紅細胞增多症術中易出血、栓塞，當紅細胞比容增至60％可出現凝血酶原減少，部分凝血酶時間顯著延長和纖維蛋白下降，需放血治療，血液稀釋，以預防或進行放射、化療，待紅細胞總數下降后再選擇手術麻醉，以減少合併症的發生。