【每日一例 | 388期】老年男性腹痛的罕見原因

病例資料

患者男性，71歲，主因持續上腹痛2天急診入院。患者既往有顱內出血和高血壓病史，10年前突發顱內出血並導致右側肢體偏癱。

外院就診時腹部CT檢查顯示十二指腸腸壁增厚（見圖A）。

（圖A 外院CT檢查所見）

體格檢查：患者神志清，意識可，查體不合作。腹部查體示腹部柔軟，腹膜刺激征陰性，無腹部膨隆。

結果如下：WBC 9.85×10

/μL，無核左移；CRP 0.63 mg/dL。

上消化道內鏡檢查顯示，十二指腸球部穿孔處見一腫塊樣物質（見圖B），鏡下取病變組織行病理檢查。

（圖B 上消化道內鏡檢查所見）

患者腹脹癥狀呈進行性加重並於胃鏡檢查后6小時出現腹膜刺激征

解析

最後診斷：十二指腸潰瘍破入肝臟

複查CT顯示膈下大量遊離氣體，十二指腸潰瘍穿孔並累及肝左葉（見圖C，箭頭所示處）。

（圖C 複查CT所見）

急診腹腔鏡下示十二指腸球部潰瘍穿孔並破入肝下壁（見圖D，箭頭所示處），手術成功修補穿孔部位。

（圖D 急診腹腔鏡下所見）

病理檢查結果顯示為正常肝細胞（見圖E）。

（圖E 病理檢查所見）

【討論】

潰瘍穿孔破入肝臟是消化性潰瘍較為少見的併發症，十二指腸潰瘍穿孔破入肝臟較胃潰瘍穿孔更為常見。主要臨床表現包括上消化道出血和繼發性腹痛。該患者無出血相關癥狀，僅表現為上腹痛。

正如本例中所示，內鏡檢查可於潰瘍穿孔處見腫塊樣組織。十二指腸潰瘍穿孔最常累及的部位是胰腺，其次是膽道系統、小網膜以及結腸。確診常倚賴於內鏡下組織活檢，診斷需要結合內鏡及病理學檢查結果，通過CT檢查可明確潰瘍僅累及肝臟表面還是破入肝臟組織。

多數潰瘍穿孔破入肝臟的患者都需行手術治療，少數患者可通過質子泵抑製劑或組胺H2受體阻滯劑改善病情。本例患者僅以上腹痛為首發癥狀，穿孔部位臨近肝臟表面，內鏡檢查后穿孔面積擴大且並導致腹膜炎，患者行急診手術治療成功修補穿孔部位。十二指腸潰瘍穿孔也可經腹部CT或超聲診斷，穿孔潰瘍可在內鏡充氣之後導致病變加重。

病例來源：Gastroenterology 2014;146:e12–e13.