對待癌症患者 醫護人員除了治身更要治心

10年前的一天，某醫院一位腫瘤中心主任醫師剛剛吃完中午飯，正準備回科室休息，忽然看到QQ群里的一條消息，有一位病人跳樓，請各病房立刻進行排查。很快，不好的消息傳到這位醫生耳朵里——病人來自其分管的病房。這位醫生立刻找到管床醫生，得知病人中午離開病房的時候還笑眯眯地和管床醫生打招呼，又開了幾句玩笑，沒看出任何異常。但相關醫務人員仔細回憶時，才想起病人曾說過，不想活下去了，太拖累家庭了。事實上，在醫生看來，這個病人當時抗癌治療效果很好，正處在有明顯療效的階段。

這是在2017年抗癌協會腫瘤心理學專業委員會學術年會（以下簡稱CPOS）上，一位醫生分享的案例。據國家癌症中心公布的最新癌症數據，每天約有1萬人被確診癌症，相當於平均每分鐘就有7個人得癌症。肺癌仍是發病率、死亡率最高的「癌中之王」，甲狀腺癌的發病率呈快速上升趨勢，與消化系統相關的癌症發病率居高不下。

01

腫瘤專科醫生需具備心身醫學基本素養

「在面對癌症患者時，醫生不僅要用醫療手段緩解患者軀體的痛苦，還要看到患者內心的痛楚並給予有效的心理諮詢與治療。」華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤中心主任醫師於世英在大會上發言時表示，據2004年4月《中華流行病學雜誌》上費立鵬撰寫的《的自殺現狀及未來的工作方向》一文提到，每年自殺人數是個不小的數字，在自殺人群死亡前1年所經歷的負性生活事件中，38%為嚴重的身體疾病，40%為經濟問題。而在疾病當中，腫瘤毫無懸念排在前列。

「軀體上的病影響到的不僅是身體某部分或某幾部分的功能，還可能造成病人產生不良心理反應甚至是心理障礙，尤其是對人的心理有嚴重打擊的疾病，比如癌症。」於世英說。她還列舉出軀體疾病所引發的四大心理反應——影響病人認知、導致病人自我意識轉變、致使病人產生不良情緒反應、引發原發性心理障礙。

於世英認為，從心身關係角度來關心腫瘤疾病及其他威脅生命的疾病的臨床診治問題，是腫瘤專科醫生應該具備的素養。

02

與死神鬥爭的人尤其需要心理幫助

因為喜歡心理學，大學部畢業於內蒙古醫學院醫療系的唐麗麗在報考研究所時，選擇了生理心理專業。

上學期間，導師給了她一個課題：研究白血病患者的行為特徵、情緒反應和人格變化的心理問題。唐麗麗沒多想，按部就班開始了臨床研究，給患者做腦電位測試、發放問卷、進行腦功能檢測，結果沒做多久，她就跟導師求情，希望中斷課題。

「患白血病的小姑娘小夥子，頭天發問卷時還好好的，第二天就離世了。當時我天天掉眼淚，真覺得沒辦法做下去了。」唐麗麗回憶。

那時她想過換課題，被導師一口回絕，「那時候的導師很嚴厲，說必須得做，不能這麼挑剔。」沒辦法，唐麗麗只得硬著頭皮繼續和白血病患者交流接觸。

恐怖是唐麗麗做課題研究時的感受。「以至於我曾經說其他心理問題都不是問題，只有癌症患者的心理問題才是問題。」慢慢地，唐麗麗認識到，這些被拉到死亡線上與死神鬥爭的人，真的非常非常需要幫助。

尤其是心理幫助。

唐麗麗也確實如願以償地從事了這方面工作。1996年，她研究所畢業後來到北京大學腫瘤醫院康復科工作。

那時，相關專業的國內研究所還很少，國家也規定三甲醫院都要開設心理科，來北京找工作的唐麗麗正屬於各大醫院希望聘用的專業人才。考慮到自己的專長，她選擇了腫瘤醫院。

唐麗麗記得自己當年坐在科室諮詢部里給患者做心理輔導，她當時覺得這是一個「大家有啥問題來這兒諮詢諮詢，要是想哭就在這兒哭一鼻子」的地方，不掛門診牌子，也不收挂號費，就是聊天。

可唐麗麗覺得不能這樣。「我跟老主任提建議，如果不挂號，大家會覺得是因為沒什麼用才不用挂號的。」老主任採納了她的建議。「心理門診」四個大字開始出現在挂號大廳。

挂號之後，又一個問題出現了。沒有人來看病。

「大家都躲著，誰都不會提自己有心理問題。有的患者痛苦到整夜失眠，也不敢進來看。有個患者就在門外徘徊，我問他『您有什麼事兒嗎？』他就說『我可以隨便跟您聊幾句嗎？』就是這個狀態。」唐麗麗回憶當時的情景時說。

當時比較普遍的認知是，「我沒瘋，也沒傻，沒有精神病，幹嗎要看心理門診？我是腫瘤病人，幹嗎看心理？」也曾經有同事感覺到患者有心理問題，建議患者：「你去看看唐大夫，看看心理門診。」病人說：「我不去，我沒有心理問題。」

唐麗麗明白，這是患者的「病恥感」，也是由於他們對心理學的誤解造成的。於是，她想出了一個新辦法——改名字。心理門診改叫睡眠門診。很快，病人一個接一個地來了。後來，她又努力在病房開展集體心理治療，用適量精神科藥物改善患者的失眠，門診慢慢正常運作起來了。

也就是在給病人進行心理治療的過程中，唐麗麗發現她在國外期刊文獻上看到的研究，有很多是他們並沒有涉及的，不知道什麼是譫妄，不知道怎麼判斷診治。面臨知識與技術瓶頸的唐麗麗向領導提出申請，希望去國外進修。「你要在這個領域裡發展，得知道學術前沿在研究什麼。」

於是，在接下來的一年中，唐麗麗到美國紀念斯隆·凱瑟琳癌症中心和加拿大湯姆貝克癌症中心進行學習。「真正讓我大開眼界，打定主意，下定決心發展腫瘤心理學的就是在國外認識的這群大咖，他們讓我了解在國外這是一門如此嚴謹的學問。」

在兩家國外癌症中心的學習經歷，讓唐麗麗看到了國外心理科已經可以做基因診斷諮詢（比如媽媽得了乳腺癌，女兒會不會也有這種基因），也看到了如何從心理上幫助擔心兒女未來的癌症患者。

2006年，唐麗麗完成進修回到北京，第一件事情就是給院領導寫信，建議建立腫瘤心理學專業委員會，為這個領域在國內的發展搭建學術交流平台。

就在2006年，抗癌協會腫瘤心理學專業委員會成立了。

推出國內第一本心理社會腫瘤學領域治療指南

2013年，CPOS換屆后，唐麗麗開始擔任主任委員。在CPOS平台下，《心理社會腫瘤學》作為教材出版，還翻譯了國際心理社會腫瘤學大會（IPOS）有名的診療手冊，邀請外國專家來開展「大師課」，比如「姑息治療大師課」「CALM工作坊」等，學習國外先進經驗。

目前，全國已經成立了11個省級腫瘤心理學專業委員會，會員遍布全國25個省（區、市）。

去年，專委會組織編寫並出版了國內心理社會腫瘤學領域的第一本治療指南——《腫瘤心理治療指南》。該指南以大量國外研究為證據，不僅為心理科、精神科醫師、社會工作者和心理學護士等提供專業性指導，還面向腫瘤內科、腫瘤外科、放療科等科室醫務人員，以期與腫瘤臨床科室建立良好的多學科合作關係。

指南用第一章與第二章闡述腫瘤心理學的宗旨與方法論，用第三章至第五章來介紹癌症患者面臨的挑戰與應對策略、不同疾病階段可能面對的不同問題以及如何告知壞消息與醫患溝通技巧。

「這三章是醫護人員都應該掌握的。因為癌症患者到任何一家醫院來做治療，都是要找腫瘤科醫生的，如果腫瘤專科醫生不了解這些，不掌握醫患溝通技巧，那麼患者就無法轉診到精神科，其心理問題也解決不了。」唐麗麗在大會上，為近800名來自全國各地的腫瘤科醫護人員解讀指南時說。

接下來的第六章到第十章，則分別介紹了心理社會篩查及轉診、腫瘤相關精神癥狀、腫瘤患者軀體癥狀、進展期患者的姑息治療與臨終關懷和腫瘤患者心理干預。唐麗麗認為，這些是精神科醫生必須掌握的，以用來幫助腫瘤科醫生去解決病人的問題，也是建立多學科合作團隊的重點。

最後一章則是不同腫瘤類型患者的特定心理社會問題。比如，乳腺癌患者有比較嚴重的體象問題，「她們會認為自己的自我形象損壞了，作為女性的特徵之一被切除了，自己不再美了。」唐麗麗補充說。

「痛苦有四個象限——身體層面、心理層面、社會層面、靈性層面。這四個層面的痛苦都包圍著一個癌症患者，所以要把這四個象限的痛苦都篩查出來，才能實現對患者的全人照顧。」唐麗麗也為在座的護士打氣，「其實護士就可以在初診時參與篩查與評估工作，你們能做的工作有很多。」

指南中對痛苦篩查給出了強烈推薦意見：「推薦腫瘤科臨床醫生在初診時對患者進行心理痛苦篩查與心理支持需求評估。為存在中重度心理痛苦和（或）強烈心理支持需求的高危患者提供轉診，接受由精神科醫生和心理治療師專業的精神治療或心理干預。對存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由護士、社會工作者等為其提供情感支持。」在干預方式上，腫瘤臨床工作人員可利用支持性干預與教育性干預對患者的疾病負擔進行疏導緩解，而精神科與心理治療師則需運用認知行為治療、敘事療法、哀傷輔導、意義中心療法、尊嚴療法等對有焦慮、抑鬱、認知障礙精神病等特徵的患者進行治療。

指南對於轉診給出的強烈推薦意見是：建議腫瘤臨床醫護人員接受專業培訓，以更好地識別患者在診療過程中的情緒線索，為患者提供及時有效的轉診。

指南也對諸如疼痛、呼吸困難、厭食、噁心嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、焦慮、抑鬱、譫妄等軀體及心理癥狀的特徵、篩查評估方式、藥物治療及心理治療方法做了系統詳盡的介紹。

唐麗麗告訴大家，北京市醫院管理局現已號召開展專症專治門診，要求癥狀管理由專科處理，精神和心理治療師不可或缺。

「所以現在腫瘤治療有兩條線，一條是效果線，即臨床醫生非常熟悉的手術及放化療部分體現出來的治療效果——腫瘤是否切掉了，內科化療后腫瘤是否沒有了；還有一條是癥狀線，如疼痛、疲勞等癥狀是否也解決了。因此應該開設一些癥狀門診，如疼痛門診、疲勞門診等。」唐麗麗說。

這一切，無一不是為了提高患者的生命質量而考慮的。

對於指南中列舉的幾種篩查工具，到底哪個最適用於的情況，如何將痛苦篩查納入腫瘤臨床路徑中等問題，目前還無法回答，指南仍待完善與更新。

04

不只是給葯，還要知道患者內心的隱痛

於世英認為，腫瘤本身這樣的負性生活事件其實就是患者產生心理問題的應激源，在這個情況下，如果社會支持系統、個人應對方式、個體認知評價、個性特徵及其他因素表現不良或消極時，就有可能導致患者產生不良心理反應、生理反應甚至異常行為反應。

因此，既要用全人的角度對待患者，也要用全境的角度對待患者，即關注其身邊的支持系統是否為正性。既要堅持心身同治的原則，又要設定心理干預目標，要從消除心理社會刺激因素、消除心理學病因、消除生物學癥狀三個方面來進行治療。

「在對待癌症患者時，醫護人員能做的除了給葯，還應該透過患者的表現深入了解其內心的痛楚。」於世英說。

這樣的實踐案例在唐麗麗的患者中不勝枚舉。

曾有一位一期乳腺癌患者在做過乳腺局部切除手術后得了嚴重的抑鬱症，不與人交流，將自己關在家裡，甚至割腕自殺。

「其實她的病是可以治癒的，為什麼還這樣做？因為她覺得自己不再完美了，也不再漂亮了。事實上患者長得很漂亮，而且她自己就是製作內衣的，覺得胸部的勻稱很重要。可是手術后，她總覺得自己兩側乳房不對稱了，也感覺丈夫不再愛她了。」唐麗麗回顧這個案例時說。

「給她進行抗抑鬱治療時，一邊用藥，一邊用認知治療改善她的認知。」唐麗麗請自己和患者都不認識的人來判斷患者的哪一側乳房進行過手術，結果沒有人看得出來，「她一看這很公平，外人根本看不出來。」唐麗麗說，「同時進行了榜樣教育。讓曾經也得過這個疾病的人坐在她面前，和她溝通，讓她看到同樣得了這個病的人也能恢復得很好。在這之後，她就開始慢慢改變了。」

在唐麗麗看來，和癌症病人之間的溝通診治都沒什麼問題。如果一定要找出讓她覺得最困難的一點，恐怕就是談死亡了。

「我們面對晚期病人時，很多都要和他討論死亡。」唐麗麗自認為比較「開放」，「我給患者在紙上畫一張圖，一個小人兒，一條路——通往死亡。從出生那天開始，就是這條路。我問患者，你有第二條路嗎？有的話，咱倆一塊兒走，把他們都甩掉。如果沒有，那怎麼辦呢？只有活在當下，活好現在的每一天，這就是一個完美的人生。」

唐麗麗說，其實患者也都是接受的。

現在，最讓唐麗麗牽挂的還是未來能有多少精神科、心理科的專業人員投身到腫瘤醫療的實踐當中，為患者解決實際問題。

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