揭開腹內疝的神秘面紗

腹內疝，是比較少見的外科疾病。它很神秘，平時藏在人的肚子里，隔了一層肚皮，人們很難認識它。可是，腹內疝一旦發作，卻很少有人能夠安然無恙，往往要在肚子上挨一刀。起碼一半腹內疝病人，要被割掉一段腸子，有些人甚至會因此而去世。

今天，我們就來談談這個神秘的疾病：腹內疝。

腹內疝形成的簡單示意圖。

上圖就是腹內疝形成的示意圖：小腸（或者腹腔內容物）掉進了一個洞裡面。

醫學上，狹義的腹內疝是指腹腔內容物或者腸管通過先天形成的孔道和囊袋。廣義的腹內疝，還在此基礎上加了手術后形成的孔道和間隙形成的疝。傳統上，腹內疝不包括閉孔疝、坐骨神經孔疝、腰疝和膈疝。

Andreus 第一個提出，在胚胎髮育初期，中腸的發育和固定不正常，將導致腹內疝。腹腔內的一些隱窩或者裂空，容易導致腹內疝。為了更好地理解，我們先看看下面這張示意圖片。

腹內疝的幾個常見發作部位

上面是腹內疝的幾個常見部位，我分別來說明：

A、十二指腸旁疝：Hansmann統計的467例腹內疝中， 十二指腸旁疝佔到了53%。可發生在十二指腸的左邊或者右邊。左右都有隱窩，隱窩的洋文名字對普通人沒用，不說了。

B、小網膜孔疝：這個地方，洞洞大，小腸和結腸都可以進去。

C、乙狀結腸間疝：這個洞洞位於乙狀結腸根部和后腹膜之間。 Hansmann統計的467例腹內疝中， 乙狀結腸間疝佔6%。

D、盲腸旁疝：盲腸內側，迴腸上下方有迴腸隱窩和回盲腸隱窩，這些隱窩如果過大，就是洞洞太大了，腸子就可能掉進去。 Hansmann統計的467例腹內疝中， 盲腸旁疝佔13%。

E、腸系膜裂孔疝：腸系膜裂孔疝，是屬於先天性的腸系膜缺損，就是腸系膜上出現了一個洞。可以在小腸系膜上，也在結腸系膜上，還可以在女性子宮的闊韌帶上。文獻上說，這類腹內疝只佔到腹內疝的10%左右，但是我做外科醫生以來，手術中見到最多的，就是這種類型。

小腸系膜上先天性裂空形成的腹內疝。這段小腸已經壞死

上圖就是小腸系膜上先天性裂空形成的腹內疝。我在手術中發現，這段小腸已經壞死，只能切掉了。

F、手術后的腹內疝。胃腸吻合術后，上提的空腸會和后腹膜間形成間隙。腸子和腸子的吻合時候，腸系膜之間，腸子和后腹壁之間，都會形成孔隙。這些孔隙，有些可以修補預防，有些無法修補。當然，還包括手術后腹腔粘連會形成一些束帶，也可能形成腹內疝。

說了那麼多，腹內疝的發生部位，其實也只是說了一部分。事實上，肚子里到處都可能形成洞洞，有了洞洞，就可以形成腹內疝。

小腸憩室形成束帶后，再形成的腹內疝

上面的圖片，就是2015年我在新疆做援疆醫生的時候，手術中拍的圖片。病人28歲，肚子痛了3天，歷經3家大醫院，卻沒有能夠確診。病人到我那裡的時候，剖腹探查的手術指征已經很明確。事實上並不是我比前面的醫生高明，而是時間拖過去后，病人的腸子已經爛了，腹膜炎癥狀實在太明顯了。我就把他拉去開刀了。手術中才發現，他的腸子扭成一團，已經壞死，根本無法分開那一團腸子。切下壞死的小腸后，我才搞明白他的病：他有迴腸憩室，憩室竟然有6厘米長，憩室的盲端粘連在了迴腸上，這樣，憩室和迴腸壁，就形成了一個洞洞。小腸卡進了這個洞洞，就形成了腹內疝。

腹內疝 腸子或者內容物進入這個洞，能夠自己出來，就沒事情，人可以沒有任何癥狀，我們也發現不了這個病。腸子從洞里出不來，那就出事情了，常常會讓人有劇烈腹痛。當然，有時候，比如掉到這個洞里的是大網膜，出不來，也可以沒有任何癥狀，但是這種病人，幾乎就不能被發現有腹內疝。往往只能在做其他腹腔手術的時候被發現。

腹內疝的腸子進入洞洞后，如果不能自己出來，就是被卡住了，會導致腸子里的東西通不過去。這就是腸梗阻。所以，腹內疝一發作，就是腸梗阻的四大癥狀：腹痛，嘔吐、腹脹沒有屁放也沒有大便拉。

腹內疝的腸子進入洞洞以後，卡住就會經歷一系列的病理生理過程。我就不詳細說了。最後的結局，就是會影響到卡進去腸子的血液供應。腸子沒有血液供應了，醫學上叫做腸絞窄，腸子會很快壞死，這會導致生命危險。

所以，腹內疝一旦確診，往往需要急診手術處理。即使是這樣，也很難保住腸子。我今晚查了不少文獻，數據稍微有點不一樣，但是，總的來說，腹內疝急診手術中，發現腸子已經壞死的比例大約佔到50%左右。

說到這裡，有人會問，腹內疝如何預防？能不能在體檢的時候，或者沒有癥狀的時候早早地發現呢？

事實上，先天性的腹內疝，無法預防。手術形成的腹內疝，醫生也只能儘可能地減少，醫術再完美，也不能完全預防。醫生能夠做的，只是修補腸系膜的裂孔，其他的孔隙，比如腸管和后腹壁的孔隙，根本無法修補，也無法預防。因為你把腸子和后腹壁的洞洞堵了，腸子也不會動了，那就腸梗阻了，人也無法活啊！

腹內疝沒有癥狀的時候，很難早期發現。體檢，根本就發現不了。

那麼腹內疝該怎麼來診斷呢？

首先，我們依靠癥狀和體征。腹痛、嘔吐、腹脹和便秘的腸梗阻表現，加上腹膜炎的體征，我們就應該想到，有可能會是腹內疝。

其次，我們還有一些輔助的檢查。這些檢查有：

A、腹部立位平片，我們可以看到擴張的腸管和氣液平面，這是腸梗阻的表現。

B、腹部B超，可以發現有少量到多量的腹腔內積液或者腸間隙的積液。這種積液往往在腸子的血液供應已經出現障礙的時候才會出現。也就是說，劇烈腹痛病人，如果B超出現腹腔積液，往往提示醫生，這個病人需要剖腹探查了。腹腔積液越多，往往提示病情越重。 當然，正常女性，盆腔里是會有一定量的液體的。有些病人，如肝硬化病人，也會也有腹腔積液。這個時候，往往需要通過B超引導下的腹腔穿刺，抽出這種積液，就可以判斷積液的性質，來判定有沒有急診剖腹探查的手術指征。

女性病人還可以通過陰道，做后穹窿的穿刺來取得液體，通過液體來判斷要不要急診手術。

外科有句名言：「七查八查，不如剖腹探查。」B超發現了病人的腹腔積液，穿刺取得積液明確積液性質，有了剖腹探查的指征后，雖然我們很難知道是不是腹內疝，但是我們可以知道，腹腔里確實有了必須手術處理的病。十多年來，很多次的腹內疝急診手術，我們就是依靠這個步驟完成診斷，早期急診剖腹探查手術，手術中挽救了病人的腸管。

C、血常規：白細胞可能會升高，表示有炎症。

D、CT：就目前來說，我認為，CT是診斷腹內疝最有價值的檢查。因為只有腹內疝的腸子掉到洞洞里的時候，CT才能給查出來。所以，反覆腹痛，高度懷疑腹內疝的病人，就要反覆查CT。

腹內疝CT表現：擴張的腸管，腸壁增厚，聚集成團。

上面是一個病人（我叫他為幸運者）的CT表現：擴張的腸管，腸壁增厚，聚集成團。

箭頭指向的地方就是洞洞。

我們可以從幸運者的CT上看到，在右髂窩，擴張的腸管聚集成團，排在這個洞洞邊上，洞洞的另一邊，小腸突然塌陷，變小。這就是非常典型的腹內疝的CT表現。

幸運者手術中的圖片，腸管沒有壞死。

上面是手術中，幸運者的腸子的圖片，他的腸子沒有壞死，所以我把他叫做幸運者。他的幸運，是因為CT上出現了典型的腹內疝的圖像，他的幸運，在於他發病後很快來到醫院，他的幸運，在於醫生根據CT表現，及時做了急診手術，挽救了他即將壞死的腸管。

在全世界頂級醫院的統計資料來看，有一半的人沒有那麼幸運。他們或者去醫院太遲，或者CT表現不典型、或者B超沒有發現積液，或者沒有及早急診手術，他們，要切掉一段腸子。他們中的有些人，還要因此而死。事實上，一直到今天，腹內疝的診斷中，有效的檢查手段還是不多。特別是在腹內疝還沒有發展到許多腹內疝 腸絞窄的時候， 病人的CT表現，病不會很典型。就算做CT，也很難發現有腹內疝。

今天講了那麼多，現在，是山貓對大家的建議：

1、肚子痛，要及時去醫院，去了醫院，要先看外科。如果外科看了沒問題，再去內科。因為外科的肚子痛，往往很兇險。切記這一點。醫生說要急診手術的時候，一定要信任醫生，千萬要配合醫生，爭分奪秒地去做簽字等準備工作，不要墨跡，不要拖延。

2、腹內疝的唯一治療，就是手術治療。腹內疝往往是發生了 腸絞窄時候，才有可能出現一些典型的表現和手術指征。 然而，一旦腹內疝的腸管發生腸絞窄，腸管就已經處於危險之中，可能已經壞死，這時候就要早期手術。早期手術，才有可能挽救腸管的活力。手術遲了，腸管壞死是小事，死人也不是沒有可能。

早期手術，有可能挽救腸管活力，但是會出現另外一個問題。早期手術也有白開一刀的可能。如果在一個寬容和理解醫生的社會氛圍中，這種白開一次刀，從醫學原則上是可以理解和接受的，因為手術指征放寬了，有白開一刀的可能，才有可能早期挽救即將壞死的腸管。如果在一個沒有寬容和沒有醫患互信的社會氛圍里，如果給病人白開一刀會給醫生帶來很大的麻煩。為了自保，醫生會選擇在手術指征更全面更充分的基礎上來開刀，那樣不會白開一刀，沒有人能夠找醫生麻煩。但是，醫生為求自保而不積極開刀，帶來的後果，卻可能是腸管的壞死。

從這個意義上來說，腹內疝要做到早期手術，離開寬容和醫患互信的社會氛圍，幾乎不可能。因此，在現階段，重建醫患互信，顯得尤為重要。

醫療的事情，從來不會是單純的醫學問題。 重建醫患互信，山貓願與諸位一起努力。

本文為作者原創，未經授權不得轉載