專家經驗：如何處理妊娠合併室上速？

考慮到藥物對胎兒的影響，妊娠期婦女用藥問題一直處於艱難困境。近期，來自美國梅奧診所的 Asirvatham 醫生和 Vaibhav Vaidya 醫生分享了妊娠合併室上速的診療方案，全文發表在 Practice Update 網站上。

妊娠合併心律失常可誘發心血管疾病，其中心悸是一種常見的癥狀，ECG 和動態 ECG 監測可用於確定這些癥狀是否與心律失常相關。妊娠合併室上速（ SVT ）患者與普通室上速患者的鑒別診斷類似，具體包括房室結折返型心動過速（AVNRT）、房室折返型心動過速（AVRT）、房顫或房撲。妊娠期間，循環血量增加，形成高動力型循環，誘發室上速發作。室上速可發生於心臟結構正常的妊娠患者，也可發生於結構異常心臟病的妊娠患者，包括瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病或者先天性心臟病。

診療妊娠合併室上速患者需收集詳細病史和體格檢查結果。重點需注意室上速發生的持續時間和頻率、心臟癥狀（如胸痛、呼吸困難、端坐呼吸和暈厥）、既往史和個人史（如酒精、藥物和咖啡因的攝入）。體格檢查有助於檢測心衰或結構性心臟病。

心動過速和竇性心律時的 ECG 有助於鑒別診斷特異起源的室上速。同時，也應該注意 ECG 上明顯的預激和心房增大的表現。對於診斷妊娠合併結構性心臟病患者，超聲心動圖也是安全有效的診斷工具。實驗室檢查應包括貧血、電解質失衡和甲狀腺功能方面的評估指標。

對於血流動力學不穩定的室上速患者，應進行直流電復律。然而，電復律也可增加胎兒心律失常的風險，所以也需行胎兒監測。對於血流動力學穩定的 AVNRT 或 AVRT 患者，迷走神經刺激（如 Valsalva 刺激和頸動脈竇按摩）是首選治療方案。腺苷的半衰期比較短，靜脈注射腺苷也不一定會對胎兒造成傷害，是合適的次選治療藥物。

房室結傳導阻滯劑可作為三線治療藥物。房室結傳導阻滯劑中，地高辛用於妊娠期婦女較安全，鈣離子阻滯劑（如維拉帕米）次之。在充分考慮子宮內生長限制影響的前提下，β受體阻滯劑（除了阿替洛爾）可用於中晚妊娠期。阿替洛爾應避免用於妊娠期患者。房室結阻滯劑也可用於預防 AVNRT 和 AVRT。

房室結阻滯劑可有效地控制房顫發作時的心率。心律失常的治療藥物（包括氟卡尼和索他洛爾）可用於妊娠患者控制心律。瓣膜病變的房顫患者或者非瓣膜病變的房顫患者（高 CHADS2VASc 分數）有卒中的風險，所以妊娠患者應該持續使用抗凝藥物（通常與肝素聯合應用），即使在分娩期間也不可中斷。

目前，有報告稱妊娠期間可在非透視的情況下行導管消融，如心臟內超聲心動圖和電解剖圖。導管消融也可作為高級治療中心治療頻發和有癥狀性的複發。

由於藥物相關毒性對母親和胎兒的影響，妊娠期室上速的管理有一定的難度，由於透視的問題，也增加了導管消融手術的難度。退一步說，為了避免陷入妊娠患者管理心律失常的困境，有妊娠計劃的育齡期女性心律失常患者應適當考慮手術治療，如導管消融術。

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