聚焦 |《農村貧困住院患者縣域內先診療后付費工作方案》發布

農村貧困住院患者縣域內

「先診療，后付費」工作方案

一、工作目標

推進城鄉居民基本醫保（新農合）縣域內實施農村貧困住院費用「先診療，后付費」，入院時不需繳納住院押金，由定點醫療機構與新農合經辦管理機構之間進行結算，減輕患者墊資壓力。

二、工作範圍

（一）實施對象。參加城鄉居民基本醫保（新農合）的農村貧困住院患者。

（二）實施區域。農村貧困患者所在縣域內的定點醫療機構。

（一）入院手續。在縣域內定點醫療機構，符合醫保（新農合）規定疾病住院條件的參保（參合）患者，持醫保卡（新農合醫療證）、有效身份證件和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（證件）辦理入院手續，並簽訂「先診療，后付費」協議后，無需交納住院押金，直接住院治療。醫院只收存醫保卡（新農合醫療證）和有效身份證明複印件。鼓勵通過推進信息聯網，實現貧困患者身份精準識別，減少提供相關證明材料的要求，方便群眾。

（二）費用結算。患者出院時，定點醫療機構即時結報新農合補償部分，補償后個人應承擔的費用由患者結清。患者結清個人應承擔的費用后，醫療機構及時歸還患者提交的相關證件。對於確有困難，出院時無法一次性結清自付費用的，可通過與定點醫療機構簽訂延期、分期還款協議等方式，明確還款時間，予以辦理出院手續。對住院時間較長、醫療費用較高的參合患者，定點醫療機構可根據實際情況，自行制定醫療費用分階段結算具體辦法，以防止墊付費用過多，影響正常工作運轉。

（三）城鄉居民基本醫保（新農合）基金撥付。各地醫保（新農合）經辦管理機構要及時與定點醫療機構結算，撥付醫療費用。同時，根據各定點醫療機構的墊資情況，適當縮短資金撥付周期，並積極探索開展醫保（新農合）基金預撥付制度。

（一）組織啟動。2017年3月底前，各省（區、市）衛生計生行政部門根據本方案，結合實際制定具體實施方案，督促縣、鄉定點醫療機構、新農合經辦管理機構等，完成開展「先診療，后結算」制度的前期準備工作。

（二）全面實施。2017年4月底前，有關定點醫療機構全面啟動「先診療，后付費」服務模式工作。

（三）總結推廣。工作啟動后，及時總結、推廣先進經驗和做法，對全面實施階段進行評估，進一步調整完善工作方案，探索擴大「先診療，后付費」制度實施覆蓋面。

（一）加強部門協作。各省級衛生計生行政部門要主動向省政府和醫改領導小組彙報，積極協調取得政策支持。進一步加強與醫保、民政、扶貧等部門的溝通，加強新農合、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、慈善救助等制度之間的有效銜接，形成合力。衛生計生系統內部要加強統籌協調，明確部門責任分工，完善內部工作流程。

（二）推進「一站式」結算。建立完善貧困患者醫療費用縣域內「一站式」結算制度，並逐步推進省域內、跨省份「一站式」結算。協調醫保（新農合）、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等經辦管理機構加大信息化建設力度，直接與定點醫院實現「一站式」信息對接和即時結算。在定點醫院設立綜合服務窗口，集中辦理救治對象住院費用結算。通過整合相關醫療救治信息、醫療保障與救助信息，利用信息化手段保障工作順利實施。

（三）規範醫療服務行為。有關定點醫院要嚴格落實有關法律法規、規範性文件，以及相關疾病診療指南、技術操作規範和臨床路徑，在保障醫療質量與安全的基礎上，合理控制醫療費用，減輕貧困群眾看病負擔。各級衛生計生行政部門要加強對醫療機構的醫療服務監管和質量控制，加強對醫保（新農合）基金的使用管理。

（四）加強誠信體系建設。建立「惡意拖欠住院費用」黑名單制度，對於惡意拖欠住院費用的，定點醫療機構有權終止為其提供「先診療，后付費」優惠政策（急危重傷病除外），並向醫保（新農合）經辦管理部門報告有關信息。醫保（新農合）經辦管理部門暫停其醫保（新農合）待遇，直到所欠費用全部還清。也可以根據合同約定，向人民法院起訴，申請相關部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施。但對於自付確有困難的，要協調多方予以救助。

一、背景情況

為貫徹落實《中共中央 國務院關於打贏扶貧攻堅戰的決定》和《關於實施健康扶貧工程的指導意見》要求，進一步減輕農村貧困患者住院墊資壓力，提高壓力服務可及性和可負擔性，助力健康扶貧，國家衛生計生委結合部分地方實踐經驗，組織制定了《農村貧困住院患者縣域內先診療后付費工作方案》（以下簡稱《工作方案》）。

二、主要內容

（一）實施對象。「先診療，后付費」實施對象為縣域內定點醫療機構住院的參加城鄉居民基本醫保（新農合）的農村貧困患者。有條件的地方可以擴大實施區域和實施對象範圍。

（二）工作流程。符合條件的患者住院時，提交相關證明、證件，並簽署有關協議后，直接辦理入院，不需繳納醫療預付款。由醫療機構與醫療保險經辦管理機構直接結算。

（三）實施步驟。要求各省份於2017年3月底前制定本省份實施方案，於2017年4月底前在貧困縣全面啟動。

（四）保障措施。要求各地衛生計生行政部門加強與人力資源社會保障、民政等部門的溝通協助，建立健全醫療費用「一站式」結算制度。同時，加強對醫療機構的醫療服務監管和質量控制，完善誠信體系建設，加強對醫保（新農合）基金的使用管理，保障醫保（新農合）基金規範使用。