急性肺水腫搶救的6個「救命葯」

左心功能不全時，由於肺淤血，可出現急性肺水腫，此時該如何搶救，如何用藥呢，下文為大家概括了首選或備選藥物。

記者丨光啊

來源丨醫學界呼吸頻道

1. 硝酸甘油

硝酸甘油（NTG）仍然是目前首選的擴血管葯，尤其是急性冠脈綜合征（ACS）患者，早期積極使用硝酸甘油可以改善預后。舌下含化十分方便，如果有患者來不及建立靜脈通道時，首選舌下服用，然後靜脈用藥，60-100μg/min靜滴。尤其適用於皮膚溫暖潮濕（warm and wet）的患者，禁用於主動脈狹窄、肺動脈高壓、右心室梗死。

與大劑量速尿對比研究的結果顯示，大劑量NTG可降低死亡率。具體使用時要根據患者血壓情況調節劑量。

2. 袢利尿劑

袢利尿劑也是急性肺水腫救治藥物，但使用中存在一定困惑：SOLVD試驗顯示，左室功能不全的患者應用后致命性心律失常發生率高；約半數急性肺水腫患者血容量正常或血容量低，即急性心衰並無液體過載而是體液分佈異常；速尿注射后的即刻效應為血管收縮伴后負荷增加（肺毛細血管楔嵌壓升高、腎灌注降低），利尿作用發生在用藥后40min。

因此，要先給硝酸甘油和（或）舌下含用卡托普利，然後再給適量利尿劑，不作為首選藥物。

3. ACEI類藥物

ACEI類藥物舌下給藥方便易行，5分鐘內起效。藥品可先浸水再置於舌下，以加快吸收。血壓為100-110mmHg者給12.5mg，＞110mmHg者給25mg。ACEI類藥物可改善預后，減少機械通氣率與住院時間，而且很少出現頭痛、心悸、潮紅副作用，可與硝酸甘油合用於高血壓或不耐受大劑量硝酸甘油者，兩葯合用有協同效果。

卡托普利起效慢於硝酸甘油，但作用明顯持久，用藥后10min可產生降低前、后負荷的效果。急性肺水腫救治時，建議使用擴血管葯后20-30min，再給予利尿劑，以贏得改善腎血流灌注的時間。

4. 洋地黃

目前認為洋地黃藥物對急性肺水腫搶救無使用價值，如果患者有快速性房顫多使用電復律或胺碘酮負荷量靜脈推注，不主張首選洋地黃藥物。當然，它具有增強心肌收縮力、減輕前負荷又不增加心臟工作負荷的作用，較小劑量維持治療的毒性反應很少見，可作為上述藥物使用基礎上的長期和慢性期治療的選擇。

洋地黃藥物適應證是：各種收縮性心功能障礙、左室射血分數＜25%、心胸比例＞0.55、第三心音陽性者獲益最大；老年心律衰竭患者。對爆發性心肌炎合併心衰、風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴快速房顫患者可以考慮使用。使用時要關注血鉀和腎功能，尤其在低血鉀時容易出現中毒副反應。

5.其他正性肌力葯

主要指米力農，對灌注不足患者，米力農可以提升血壓、增加心排血量；多巴酚丁胺可輕度降低前、后負荷，但用過β-阻滯劑者可能需要大劑量應用。

氨茶鹼由於副作用多，對急性肺水腫療效不確定所以基本不使用。

6.嗎啡

大部分臨床醫生會用，因為傳統概念認為嗎啡有鎮靜、擴張周圍靜脈血管降低前負荷的作用。但最新研究顯示，急性失代償期心衰患者使用嗎啡會增加氣管插管率和院內死亡率。另外它也有副作用，如抑制心肌收縮，誘發噁心、嘔吐，從而促發交感進一步興奮。

現在主張用安定靜脈使用替代嗎啡。

註：本文整理自2016年「第五屆心臟重症大會」 、江蘇省蘇北人民醫院心內科何勝虎主任醫師的演講。