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17歲患者突發意識障礙急診，3天後死亡

2021/12/25

這個孩子到底怎麼了？

病史簡介

患者男、17歲、無業、湖南長沙市人，因嘔吐、腹瀉6天，突發意識障礙2天。2015.10月27日11AM由急診搶救室轉入ICU。

現病史：患者10月21日晚間與朋友相聚飲酒，整晚未歸。次日回家，開始出現嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內容物，不含咖啡樣液體，伴腹瀉水樣便，10次/天，當時不發熱，就診於當地醫院，考慮「腸炎」予以頭孢拉定+左旋氧氟沙星抗炎、補液等對症治療（具體不詳）3天，腹瀉好轉。1天前患者開始出現意識障礙，表現為神志譫妄，躁動不安、陣發性抽搐，2015.10月26日11AM收入急診搶救室。

入院體查：38.2℃ P 145次/分 R 26次/次 Bp 132/73mmHg，狂躁不安，檢查不合作。雙側瞳孔等大等圓，直徑5mm ，直接、間接對光反射靈敏，未見眼球震顫，雙側鼻唇溝對稱。頸抗頦下2橫指，雙肺無羅音、心率145次/分，腹體格檢查無明顯陽性體征。四肢肌力檢查無法合作，四肢肌張力正常，四肢腱反射+，克氏征（-），巴氏征（-）。

起病以來，精神、睡眠、飲食差，頻繁腹瀉，小便正常，體重無明顯變化。

既往史：(－)，個人史：煙酒嗜好，吸毒史（具體不詳），婚姻生育史：(－)，家族史：(－)，急診完善檢查、尿檢冰毒（-）。

診斷：「意識障礙查因」，腦炎？中毒？

予以「安定」鎮靜才能完善檢查、CT提示腦水腫，予以「甘露醇」脫水、護腦、抗炎等對症支持治療，后出現神志不清，昏迷、並於10月27日收入神經內科轉綜合ICU。

註：10月27日頭顱CT

入院治療方案

一般處理：遙測心電監護、物理降溫；

立即經口插管呼吸機輔助通氣 A/C模式：F 15次/分，PI 12cm

H

222

甲潑尼龍琥珀酸鈉衝擊治療減輕腦水腫，甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓，單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉+小牛血清去蛋白護腦頭孢哌酮/舒巴坦鈉注射劑抗感染；

奧美拉唑護胃，還原型谷胱甘肽鈉護肝，細辛腦化痰護肺，左卡尼汀護心、護腎，前列地爾改善微循環，碳酸氫鈉糾酸，人免疫球蛋白提高免疫。

病情變化：10月29日 24小時入量 6764ml，出量 9582ml，尿量 8765ml，大便 450ml，痰 15ml，CVVH 352ml。

搶救記錄：

10月30日，04:10患者突然出現心率下降至40次/分左右，血壓測不出，雙側瞳孔等大等圓，直徑6mm，對光反射消失，血氧飽和度98%，腎上腺素1mg靜推，上調去甲腎上腺素用量，調整呼吸機吸氧濃度至純氧。

04:13患者心率仍波動在40次/分左右，血壓測不出，腎上腺素1mg靜推；

04:15患者心率下降至30次/分左右，血氧飽和度下降至74%，予胸外心臟按壓；04:16患者心率下降至0次/分，血氧飽和度測不出，反覆間斷予腎上腺素1mg靜推，患者心率仍為0次/分；

04:43行床旁心電圖示全心停搏，患者死亡。

這位剛剛17歲的患者到底怎麼了？

病史特點：青年男性、突然起病、既往體健、患者有明顯「飲酒」史，病史反映不確切；嘔吐、腹瀉6天，突發意識障礙2天入院；體查特點：38.2℃ P 145次/分 Bp 132/73mmHg。狂躁不安，檢查不合作至昏迷。瞳孔變大，直徑4.5mm 。頸抗頦下2橫指，雙肺無羅音、心率145次/分，四肢肌力檢查無法合作，四肢肌張力正常，四肢腱反射+，克氏征（-），巴氏征（-）；實驗室特點：血常規.WBC↑.N ↑；尿常規：鏡下血尿；肝功能異常、血氨高；腎功能異常；心肌酶異常；血氣.低氧血症、代謝性酸中毒；腦脊液.細胞數正常、壓力高。

頭顱CT：嚴重腦水腫。

來！我們一起分析

三個思路：① 常見短時間器官功能受損疾病：重症感染、結核、結締組織疾病、中毒；②本病人，年輕人短時間出現多器官功能受損、以腦損害為主、排除顱內感染、腦血管病變、代謝性疾病；③可疑急性中毒診斷。

診斷：中毒？那類中毒？

常備用常先考慮：農藥？藥品？毒品？化學品？

病人特點：38.2℃ P 145次/分，Bp 132/73mmHg，狂躁不安，至昏迷。瞳孔變大，直徑4.5mm ，無痛覺異常。

苯丙胺類擬交感神經興奮表現：興奮心臟、升高血壓、鬆弛支氣管平滑肌、散大瞳孔，神經興奮、昏迷；氯胺酮（K粉）選擇性阻斷痛覺衝動向丘腦-新皮層傳導，具有鎮痛作用；對腦幹和邊緣系統有興奮作用，能使意識與感覺分離；對交感神經有興奮作用，快速大劑量給予時抑制呼吸；尚有拮抗μ受體和激動κ受體作用。

10.29.外院血液檢測二甲氧基苯丙胺：患者有明顯「飲酒」史，病史反映不確切，毒物分析血液中測出二甲氧基苯丙胺（未定量），中毒起病時先是以興奮，譫妄為主，然後逐漸轉為昏迷，昏迷程度呈進行性加重，並與腦水腫程度正向相關。

考慮患者死亡前存在垂體損傷中樞性尿崩症致電解質紊亂和體液不足，但能減輕腦細胞水腫，控制尿崩則腦水腫加重。患者昏迷程度進行性加重，顱內高壓持續性加重，符合二甲氧基苯丙胺中毒。也可能為混合型毒品，目前沒有特殊解毒劑，治療效果差。

最後診斷：1.二甲氧苯丙胺中毒；2.重度腦水腫；3.多器官功能衰竭。

毒品的界定：根據《中華人民共和國刑法》第357條規定，毒品是指鴉片、海洛因、甲基苯胺酸（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

1.冰毒

冰毒即甲基苯丙胺，又稱甲基安非他明、去氧麻黃素，為純白色晶體，晶瑩剔透，外觀似水，俗稱「病毒」，吸、販毒者也稱之為「冰」。可由麻黃素人工合成，最早由日本人發明，二戰中給士兵使用抗疲勞。

2.海洛因

海洛因成癮：反覆多次後人體對毒品的耐受提高，藥物的作用逐漸減弱。吸毒者只能以更大劑量連續不斷地來抑制身體反應，滿足生理渴求，從而越陷越深不能自拔，人一旦吸毒成癮生理依賴與心理依賴又相互強化，因為心理依賴而加重生理依賴，生理依賴產生的戒斷癥狀又反覆加重心理上的依賴。

長期使用海洛因的人格變化：①滿足和尚未學會延緩滿足，意志薄弱；②情緒容易衝動，不考慮後果便行動；③經受不住失敗與挫折；④缺乏自信心與決策能力；⑤自卑感強烈而隱蔽，內心孤獨害羞；⑥冷酷仇恨，缺乏愛心；⑦沒有責任心。

海洛因成癮的戒斷綜合征：①焦慮不安、打哈欠、寒顫、疼痛、失眠；②哀求給葯；③意識障礙：嗜睡、譫妄狀態，有生動的幻覺；④自主神經癥狀明顯：噁心嘔吐、痛覺過敏、瞳孔擴大、發熱出汗；⑤肌肉抽搐：停葯6~8小時出現，72小時減輕，焦慮等精神癥狀持續1-2周。伴隨而來的疾病可能會有：成癮、便秘；HIV、HBV、HCV、梅毒；細菌、真菌感染性心內膜炎；靜脈炎、靜脈血栓；腎功能損傷等。

手術戒毒：毀損術

根據美國精神障礙診斷和統計手冊（第4版修訂版）定義，藥物成癮（吸毒）是指成癮者儘管知道使用藥物可能帶來的嚴重不良後果，但仍然強迫性地、難以控制地繼續使用（也叫藥物依賴，俗稱吸毒）。特徵分別是表現為戒斷癥狀的軀體依賴和對毒品渴求感的心理依賴。

2000年首次進行伏隔核毀損防復吸探索性臨床研究，研究表明復吸與伏隔核相關。