《經方實驗錄》看曹穎甫的經方運用

曹穎甫先生是近代著名的「經方家」，其臨床經驗由弟子姜佐景整理成《經方實驗錄》。如佐景在書中桂枝湯案云：「仲聖之『脈證治法』似置病因、病原、病理等於不問，非不問也，第不詳言耳。惟以其脈證治法之完備，吾人但循其道（「方證對應」)以治病，即已綽有餘裕。故常有病已愈，而吾人尚莫名其所以愈者，或竟有尚不知其病之何名者」。

仔細分析書中各案，可見曹氏遣方用藥皆恪守仲景法度，崇尚「方證對應」，故能效如桴鼓。本文試圖將研讀《經方實驗錄》后對曹氏學術思想的粗淺認識略述如下：

一、法遵仲景，崇尚經方經方派是區別於時方派的。經方派處方用藥，謹守仲景之法（規律、經驗)，有是證，用是葯，有是證，用是方。講求「方證對應」，組方結構嚴謹，絕不妄自加減，加減一味，定有必須加減的理由。

現代一些傷寒家，號稱「師其法而不泥其方」，動則數方合用，或者原方基礎上加七、八味葯，或者一開藥就全是時方，甚至是中藥學中同一條目下各種藥物的堆砌。雖讀傷寒，對仲景之法只是陽奉陰違。這同樣背離了仲景的用藥規律，也不能稱為經方派。

曹穎甫先生遣方用藥深諳仲景法度，力求「方證對應」，堪稱「經方家」之典範。如佐景雲「吾師之用藥也，麻、桂、膏、黃、柴、芩、姜、附，悉隨其證而定之，絕不似世之名家，偏涼、偏熱，以執一為能事者。」

試看《經方實驗錄》各案中，除發背腦疽案用陽和湯外，其餘各案全部是使用仲景方，其中66案是原方，不作加減。曹氏在炙甘草湯案中云：「按古方之治病，在《傷寒》、《金匱》中，仲師原示人加減之法。而加減之藥味，要不必出經方之外」。由此足見其恪守仲景法度的處方風格。

曹氏更喜用簡捷之劑療頑疾、重病，如麻黃附子甘草湯治五齡童子，但欲寐，脈微弱無力；皂夾丸治多例痰飲宿疾，膠痰難出；葶藶大棗瀉肺湯治肺癰；澤瀉湯治支飲，咳吐沫，眩冒，嘔吐；芍藥甘草湯治足腫痛，色紫，時筋攣皆是以2-4味的小方見大效。

二、傷寒溫病，不拘病名以葉天士、吳鞠通為代表的溫病家「借口《傷寒論》中無溫病方明文」，並認為溫病沒有傳經，以三焦、衛氣營血傳変，所以溫病是有別於傷寒的。曹氏在《經方實驗錄》中有理有據地批駁了這一謬論。

1.《傷寒論》有溫病方的明文太陽傷寒、太陽中風、溫病是廣義傷寒統轄下的同一級別的概念。《傷寒論》中有關於風溫的論述，風溫是誤以麻黃湯發汗后，汗雖出，表雖解，津液已傷，引起的身灼熱之證。

曹氏認為風溫即是太陽溫病，葛根湯主之，而太陽溫病是廣義溫病中的一種。於是說，《傷寒論》早已列出了治療溫病的方劑。「今溫病之真方既顯」，這樣「溫熱陣之偽壁壘將不攻自破。」

2.傷寒和溫病之爭，是拘於病名的口舌之爭傷寒和溫病之爭，是脫離了臨床的，拘泥於病名的口舌之爭。溫病是包含在傷寒之中的，「所謂中風，所謂傷寒，所謂溫病，所謂太陽病，推而於六經病，是非疾病之真名，不過疾病之代名。」

「此等通名病證之方治，將可以泛應萬病」。「苟病者所犯為大承氣湯證，則投以大承氣湯；所犯為四逆湯證，則投以四逆湯。服湯已，其效若響斯應，則其前病之何名，初可勿拘拘也。」

如經方大師胡希恕所言，傷寒與溫病「兩派形成的根源多多，但最主要的是對經方理論體系認識不清。《傷寒論》把傷寒、溫病、中風明確為具有八綱特性的證，而後世以《內經》釋傷寒，尤其以《難經》的『傷寒有五』解傷寒，把傷寒、溫病視作一種各自獨立的熱性病，以是對《傷寒論》六經辨證體系不能正確理解」。

嶺南經方四大金剛之一的易巨蓀曾指出《溫病條辨》陋書也，胡希恕也曾批駁其書中的種種紕漏。而且，溫病家也不可能如他們所言脫離傷寒。試看《吳鞠通醫案》，其中古方、經方醫案頗多，觸目便是，且不乏精妙之處，儼然又一《經方實驗錄》。為什麼前後判若兩人？

我們面對疾病的時候，不應拘泥於傷寒、溫病的病名之爭，應該如仲景雲「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，以臨床為依歸，大承氣湯證用大承氣湯，四逆湯證用四逆湯，也就是所謂的「方證對應」。

三、方證對應，經方實驗

1. 批駁「南人無傷寒」、「古方不能治今病」

中醫界普遍認為「南人無傷寒」， 「桂枝下咽，陽盛則斃」，所以南方、夏日是不能用桂枝湯的。試看曹氏6則桂枝湯醫案，楊兆彭案是某年夏，啟窗而卧，受涼后，汗出，怕冷；北人葉君案是大暑之夜，披襟當風，兼進冷飲后，惡寒、頭痛，汗出，咯痰；謝先生案是盛暑迫人，寒流夾背，形寒下利，腹痛后重，小便短赤。以上3則醫案，桂枝湯卻都是用在夏天。

對此曹氏指出 「桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證的第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉？夫傷寒而必限於北地，北地而必限於冬日，抑何固執之甚耶？」。「南人無傷寒」只是一些醫家的偏見，只要發熱，惡風，汗出的桂枝證俱，南方、夏日同樣可用桂枝湯。

如《吳鞠通醫案》中鞠通自醫案，就是用八兩桂枝而愈的。「桂枝下咽」也不會「陽盛則斃」。首先，對藥物的反應與患者本身的體質以及所患的疾病有關，如果是桂枝證的患者，便多能耐受桂枝湯的溫熱的。

其次，桂枝湯中有草、棗二味，仲景方中有桂枝的有60首，只有19首不用甘草，他之所以在桂枝湯中加入這兩味葯，就是為了減少桂、姜的溫燥之性，使病人受葯、納葯。我們遣方用藥，最重要的是要做到的是「方證對應」，而不是拘於地域、季節。

同時，《經方實驗錄》中載炙甘草湯治療「心動悸，脈結代」醫案三則，皆效如桴鼓。佐景在按語中云：「余用本方，無慮百數十次，未有不效者」。他以事實有力地批駁了鼓吹「古方不能治今病者」為「不知何所據而云然」。由此可見「南人無傷寒」，「古方不能治今病」皆無稽之談。

2.遺精、盜汗並非腎虛

《經方實驗錄》載有周左、季左兩案，一則為遺精案，一則為盜汗案，曹氏皆以桂枝加龍骨牡蠣湯治療。《金匱要略.血痹虛勞脈證治》：「夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。」

因《內經》「五臟者，藏精氣而不瀉也」、「腎藏精」，五臟之病多從虛立論。時下世俗，逢生殖系統病證，必曰腎虛精虧。姜佐景曰：「本湯之治遺精，醫者所盡知也。

顧知之而不能用之，其所用者，每偏於腎氣丸一方，加補益之品，如續斷、杜仲、女貞子、菟絲子、核桃肉之屬。」其師「治此種病，一劑即已」。「余依師法而行之，其效亦然。」由此可見，曹氏對仲景方的理解並不拘於世俗之見。

3.提出「病汗」和「葯汗」

曹氏認為，疾病本身的汗出癥狀稱為「病汗」，這種汗出多帶涼意；服發汗藥后的遍身微汗出，稱為「葯汗」，這種汗出多帶熱意。

首先：並不是有汗出者，就不能用發汗藥。桂枝證本有汗出，但是桂枝就是一味發汗藥。對此佐景云：「中風證而服桂枝湯，『先得葯汗』，是『發汗』也，『病汗』遂除，亦『止汗』也」。

其次：佐景又雲「發汗與否乃服藥后之現象，服后之現象等於方葯加病證之和，非方葯而獨專也。詳言之，桂枝湯必加中風證，乃得『葯汗』出，若所加者非中風證，而為如本案之里證，必不得汗出，或縱出量必甚微，甚至不覺也。」

發汗只是服藥后的現象，而不是使用桂枝湯、麻黃湯的全部目的，無需發汗之證，服桂枝湯和麻黃湯后，未必有汗出的。由此可知，桂枝、麻雖黃是仲景所用的發汗藥的代表。但如徐靈胎說過：「葯之功用不止一端，在此方則取此長，在彼方則取彼長，真知其功效之確，自能曲中病情而得其力」。

麻黃、桂枝都是潛力很大的葯，不止發汗、解表一個作用。桂枝還可定悸、止痛、溫通、補虛等，如小建中湯、炙甘草湯、當歸四逆湯、溫經湯等；麻黃還可止痛、振奮沉陽，破癥堅積聚，如續命湯、千金三黃湯、烏頭湯等。

上述諸證都是遷延日久，全無表證，麻黃、桂枝的使用肯定不會是以發汗為目的。我們遣方用藥時也無需以有無汗為忌，但求「方證對應」便是。

四、心小膽大，善用峻劑

1. 心小膽大，藥量漸增曹氏早年用藥，藥量極少，謹慎小心。

佐景雲用量「大抵為原方之十一，例如：桂枝、芍藥原作三兩者，師常用三錢是也。佐景視證之較輕者，病之可疑者，更減半用之，例如桂枝、芍藥用錢半是也。

以此為準，利多弊少」。但隨著他臨症經驗日增，藥量也逐漸增大。如佐景雲「師近日所疏麻桂之量，常在三五錢之間，因是一劑可愈疾」。試看若華之母案，麻桂先是二錢，后改三錢，續作續投，計天明至中午，連進四劑。

俞右案麻黃用至五錢，一劑無汗，二劑加量，由此兩案可見曹氏麻黃用量之大。再看其白虎湯案，石膏用至八錢、甚至半斤。抵當湯案水蛭、亡蟲皆用至20-30個。

還有，曹氏用大黃可用至五錢，白朮用至六錢。但他常告誡門人：「予之用大量，實由逐漸加而來，非敢以人命為兒戲也」，佐景又指出不能「份量過峻，急於求功」，「醫者宜權衡輕重，不當有偏執之見也」。從這裡又能看出曹氏用藥的心小膽大。

2.善用峻劑，絕非猛浪

《經方實驗錄》中使用「下法」的醫案有31則，多是急、重之症。從癥狀上看：有意識障礙者；有劇烈頭痛者；有腹部脹痛拒按者；有腹痛拒按，下利色純清者；有不大便十餘天者；有停經日久者；有腹中有塊攻痛者；有胸脅痛者；有懸飲內痛者。

從西醫診斷上看：有腦膜炎、有腸梗塞、有胸腔積液、有盲腸炎、有腹膜炎、有腫瘤者。從患者身體素質上看：有壯實者，也有久病羸弱、四肢瘦削者；有津竭者；有奄奄一息，幾要入殮者；有下血者；甚至有孕婦、產後。曹氏皆是使用硝、黃，多一劑而愈病。

曹氏用「下法」絕非孟浪。首先，「必須以病者之體實為前提，假令其人體虛，粗率投之，將得不償失，而貽後悔。」書中黃芪建中湯案，曹氏之所以不用「下法」，就是因為患者不能耐受。

但是，這些危重症的治療都是刻不容緩的，如果像當時一些醫家，畏峻猛而不敢用，只是用一些養陰清熱的方劑治療，或是求助於巫祝，就會錯過了「可下」的時機，造成失治誤治。

「胃實不去，熱勢日增，極其危篤。而議攻下，惜其見機不早耳！」曹氏能在千鈞一髮之際，準確把握「當下」與「不當下」之證，而活人性命。足見其深諳仲景使用硝黃之規律，並能對病情準備把握。

五、敗案反思，不避自過《經方實驗錄》中有不乏曹氏對無效、甚至死亡病例的反思，不避自過，足見其治學的嚴謹。

1. 丸藥之效否，與丸藥的質量息息相關周姓少女案，證似干血癆初起，曹氏囑其服大黃蟄蟲丸，服藥后，經仍不行，四肢瘦削，背骨突出，腹部脹硬，重按痛益甚，改為抵當湯，一劑之後，遂不復來。

后六年，值於途，已生子，年四五歲矣。事後，曹氏反思，干血癆證與大黃蟄蟲丸應該是「方證相應」的，無效是因為「丸藥之效否，與其原料之是否道地，修合之是否如法，儲藏之是否妥善，在在有關」。

要保證治療效果，丸藥的質量是醫者不得不留意的。但是，不能因丸藥的質量問題造成治療無效，就否定大黃蟄蟲丸的療效，更不能因此否定「方證相應」。

2. 宿疾對療效有很大影響庄翔生次妻案，患腸癰，屢用大黃牡丹湯攻下，而腰間忽起流火，以至於死。考其原因，平日嗜鴉片成癮，而至腸燥成癰。下后，鴉片灰毒內發，遂發流火，要不得歸咎於方治之猛峻也。

鴉片成癮，終至不治「求其生而不得，則死者於我皆無憾也。」病人自身的身體素質、生活習慣、宿疾舊病治療效果有很大的影響，也是醫者不能不考慮的

。3. 胃氣衰敗，難治之徵陸左案，傷寒八九日，噦而腹滿，渴飲，小便多，不惡寒，脈急數，予大承氣湯下后，呃不止，二日死。但曹氏所列另外量兩例不大便多日，終日嘔吐者，皆以承氣湯下之而愈。

《傷寒論》中有「傷寒嘔多，雖有陽明病，不可攻之。」嘔多又與嘔不同，嘔多不止已是胃氣衰逆，孟浪攻下，更傷胃氣，如陸左之「噦」，已是胃氣敗之徵，更下之，故不治。

但是不是說有嘔就不能用下法。有「陽明病」即示人以可下之機，如《金匱要略》大黃甘草湯「食已即吐者，大黃甘草湯主之」，故曹氏其餘兩例不大便多日，終日嘔吐者，以承氣湯下之而愈。

4. 陽明津竭又當下之證，要下后保津陽明津竭案，陽明病，十四日不大便，闕上痛，譫語，手足汗出，曹氏用大承氣湯（川軍五錢)下之。二診下經三次，黑而燥，譫語如故，脈大汗出，前方加石膏、知母。三診熱勢漸平，惟大下后津液大傷，應用白虎加人蔘湯。

無奈家貧，姑從生津著意，未用人蔘，竟以津液枯竭而死。當下之證不能一味攻下，不顧及陰津，也不能因怕津液枯竭而一味補陰。如書中所列醫案兩則，皆是津枯而又當下之證，醫者不敢用承氣，僅以救津液之法治之，終至不治。

於是佐景雲「津枯而又當下之證，固不可貿然用大承氣湯。」但可仿張錫純用白虎承氣湯，或在大承氣湯中加人蔘，預防其下后之脫，也可用麻子仁丸法。

綜上所述，恪守仲景法度是「經方家」的用藥風格。從《經方實驗錄》可以看曹穎甫先生「方證對應」的學術思想，及其以臨床為依歸，經方實驗的治學理念。《傷寒雜病論》是「中醫之魂」，「仲景經方」是「中醫之光」，希望致力於研究中醫的有志者，可以在日常「讀經典」，「做臨床」的過程中，體會到仲景的真意。