[病例分享]一例妊娠期膽汁淤積病例用藥分享及國內外診療指南對比

病例簡介

現病史（圖1）

圖1. 現病史

病程中無腹痛、乏力、納差、厭油，無噁心、嘔吐、嘔血、黑便，無發熱、寒戰、劍突下絞痛發作，無光過敏、皮疹、口腔潰瘍，無四肢關節紅腫及紫癜，無口乾、眼干，無腮腺、甲狀腺腫大，至昆明市延安醫院就診，行肝功檢測及B超檢查診斷為「肝損傷原因待查」，轉診至我院。

患者病程中精神、睡眠差，進食少，大便正常，小便如前述，體重無明顯變化。

既往史

既往妊娠2月無誘因出現全身皮膚及眼黃伴瘙癢，於浙江溫州中心醫院診斷為「妊娠期膽汁淤積症」（診療經過不詳），妊娠5月胎死宮內，胎兒娩出后4周黃染自然消退。2013年因慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。家族史無特殊。

入院查體

體溫：37.2℃，心率：82次/分，呼吸：12次/分，血壓：125/86 mmHg。

全身皮膚及鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。甲狀腺、心肺查體無特殊。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝、脾肋下未及，腸鳴音3次/分，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，神經系統檢查正常。

1. 外院出院記錄（2015年10月8日）見：TBIL：165.8 μmol/L，DBIL：133 μmol/L，UBIL：32.8 μmol/L，ALP：224U/L，TBA：100.5 μmol/L，ALB：30 g/L，TG：6.51 mmol/L（未見檢驗報告單ALT、AST未提供）。

2. 外院腹部B超：肝實質回聲增粗。

3. 2015年10月8日（入院當天）我院肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性；2015年10月16日雲大醫院檢查CMV/EB-DNA＜400 kb（陰性），2015年10月16日雲大醫院淋巴細胞亞群分析未見異常；患者拒絕MRI+MRCP檢查。

肝功能異常、黃染原因待查（①妊娠期膽汁淤積症可能；②急性妊娠期脂肪性肝炎待排；③妊娠合併病毒性肝炎待排）

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①既往診斷為「妊娠期膽汁淤積症」（ICP），妊娠5月胎死宮內，胎兒娩出后4周黃染自然消退。此次妊娠16周再次出現相似癥狀，追問病史否認ICP家族史。

②臨床表現為膽汁淤積症：肝功異常、黃疸、皮膚瘙癢。

③肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性，CMV/EB-DNA<400kb陰性，淋巴細胞亞群分析未見異常，患者拒絕MRI+MRCP檢查；可排外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、急性脂肪肝、EB/CMV病毒相關等肝損傷。

因此，根據以上特點，最後診斷考慮「妊娠期膽汁淤積症」。

入院后經S-腺苷蛋氨酸（SAMe）1000 mg/d、異甘草酸鎂150 mg/d、熊去氧膽酸（UDCA）250 mg（每日三次）等退黃、保肝治療效果不佳（圖2），且患者拒絕行MRI+MRCP檢查及使用激素治療，自行出院后失訪。

圖2. 治療期間生化指標的變化

肝內膽汁淤積性肝病是指各種原因引起的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起的各種病變，ALP水平>1.5×ULN 且r-GT>3×ULN結合臨床表現可診斷，可分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型。膽汁淤積性肝病常見病因及診斷流程如表1、圖3所示（摘自《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新》）。

表1. 成人膽汁淤積性肝病的常見病因

圖3. 成人膽汁淤積性肝病的診斷流程

妊娠期膽汁淤積症（Intraheptic Cholestasis of Pregnancy，ICP）為妊娠特有疾病，是膽汁淤積性肝病中的一種特殊類型，以皮膚瘙癢、血清學肝內膽汁淤積的指標異常、且產後迅速消失或恢復正常為特徵。其病因及發病機制尚不明確。ICP孕婦產後一般可完全恢復，預后良好，但圍產期容易誘發胎兒宮內窘迫、早產、新生兒早產及圍產兒死亡。

1. ICP的高危因素

根據《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）》，ICP的高危因素包括：

①有慢性肝膽基礎疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、膽結石或膽囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積症病史者；

②有ICP家族史者；

③前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP複發率為40%~70%；

④雙胎妊娠孕婦ICP發病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發病與多胎妊娠的關係仍需進一步研究積累資料；

⑤人工授精妊娠的孕婦，ICP的發病危險度相對增加。

2. ICP的臨床表現

①皮膚瘙癢：主要首發癥狀，手腳掌至臍周、四肢軀幹、顏面部，程度各異，夜間加重，70%發生於妊娠晚期，平均孕周30周，大多在分娩后24～48h緩解，少數在48h以上。

②黃疸：出現瘙癢后2～4周內部分患者可出現黃疸，黃疸發生率較低，多數僅出現輕度黃疸，於分娩后1～2周內消退。

③皮膚抓痕：ICP不存在原發皮損，但因瘙癢抓撓皮膚可出現條狀抓痕，皮膚組織活檢無異常發現。

④其他：可有噁心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀，極少數孕婦出現BMI下降及維生素K相關凝血因子缺乏，而後者可能增加產後出血的風險。

3.ICP的分度

輕度：①血清TBA≥10～40 μmol/L；②臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。

重度：①血清TBA≥40 μmol/L；②臨床癥狀：瘙癢嚴重；③伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、複發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者；④早髮型ICP。

4. ICP的診斷要點

《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南（2015）》中列出的ICP的診斷要點有：

①出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；

②空腹血TBA水平升高：TBA≥10 μmol/L可診斷為ICP；

③BA水平正常者，有其他原因無法解釋的肝功能異常；

④皮膚瘙癢（產後24~48h）和肝功能異常（產後4~6周）在產後恢復正常。

《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識（2015年更新）》中推薦的ICP診斷依據為：

①妊娠期瘙癢；②血清ALT升高，血清血甘膽酸或總膽汁酸升高；③排除其他導致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復正常有助於ICP的診斷。

5.ICP的治療

6. ICP的待解決問題

ICP發生機制尚不明確，尤其是分子機制，有待進一步研究，治療上需要更有效的藥物及治療方法。

1. 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015年更新專家委員會，膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識：2015年更新。肝臟病雜誌，2015年第7卷第2期。

2. 中華醫學會婦產科學分會產科學組，妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南，中華婦產科雜誌,2015,50(07):481-485。

3. American College of Gastroenterology ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy，American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol. 2016 (2)2.

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