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[病例分享]一例妊娠期膽汁淤積病例用藥分享及國內外診療指南對比

[病例分享]一例妊娠期膽汁淤積病例用藥分享及國內外診療指南對比

病例簡介

現病史(圖1)

圖1. 現病史

病程中無腹痛、乏力、納差、厭油,無噁心、嘔吐、嘔血、黑便,無發熱、寒戰、劍突下絞痛發作,無光過敏、皮疹、口腔潰瘍,無四肢關節紅腫及紫癜,無口乾、眼干,無腮腺、甲狀腺腫大,至昆明市延安醫院就診,行肝功檢測及B超檢查診斷為「肝損傷原因待查」,轉診至我院。

患者病程中精神、睡眠差,進食少,大便正常,小便如前述,體重無明顯變化。

既往史

既往妊娠2月無誘因出現全身皮膚及眼黃伴瘙癢,於浙江溫州中心醫院診斷為「妊娠期膽汁淤積症」(診療經過不詳),妊娠5月胎死宮內,胎兒娩出后4周黃染自然消退。2013年因慢性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術。家族史無特殊。

入院查體

體溫:37.2℃,心率:82次/分,呼吸:12次/分,血壓:125/86 mmHg。

全身皮膚及鞏膜中度黃染,未見肝掌及蜘蛛痣。甲狀腺、心肺查體無特殊。腹膨隆,未見腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy征(-),肝、脾肋下未及,腸鳴音3次/分,移動性濁音陰性。雙下肢無水腫,神經系統檢查正常。

1. 外院出院記錄(2015年10月8日)見:TBIL:165.8 μmol/L,DBIL:133 μmol/L,UBIL:32.8 μmol/L,ALP:224U/L,TBA:100.5 μmol/L,ALB:30 g/L,TG:6.51 mmol/L(未見檢驗報告單ALT、AST未提供)。

2. 外院腹部B超:肝實質回聲增粗。

3. 2015年10月8日(入院當天)我院肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性;2015年10月16日雲大醫院檢查CMV/EB-DNA<400 kb(陰性),2015年10月16日雲大醫院淋巴細胞亞群分析未見異常;患者拒絕MRI+MRCP檢查。

肝功能異常、黃染原因待查(①妊娠期膽汁淤積症可能;②急性妊娠期脂肪性肝炎待排;③妊娠合併病毒性肝炎待排)

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①既往診斷為「妊娠期膽汁淤積症」(ICP),妊娠5月胎死宮內,胎兒娩出后4周黃染自然消退。此次妊娠16周再次出現相似癥狀,追問病史否認ICP家族史。

②臨床表現為膽汁淤積症:肝功異常、黃疸、皮膚瘙癢。

③肝炎全套、自免肝全套、HIV、梅毒陰性,CMV/EB-DNA<400kb陰性,淋巴細胞亞群分析未見異常,患者拒絕MRI+MRCP檢查;可排外病毒性肝炎、自身免疫性肝病、急性脂肪肝、EB/CMV病毒相關等肝損傷。

因此,根據以上特點,最後診斷考慮「妊娠期膽汁淤積症」。

治療過程及隨訪

入院后經S-腺苷蛋氨酸(SAMe)1000 mg/d、異甘草酸鎂150 mg/d、熊去氧膽酸(UDCA)250 mg(每日三次)等退黃、保肝治療效果不佳(圖2),且患者拒絕行MRI+MRCP檢查及使用激素治療,自行出院后失訪。

圖2. 治療期間生化指標的變化

病例討論及指南推薦

肝內膽汁淤積性肝病是指各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)膽汁排泄異常引起的各種病變,ALP水平>1.5×ULN 且r-GT>3×ULN結合臨床表現可診斷,可分為肝細胞型、膽管細胞型和混合型。膽汁淤積性肝病常見病因及診斷流程如表1、圖3所示(摘自《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識:2015年更新》)。

表1. 成人膽汁淤積性肝病的常見病因

圖3. 成人膽汁淤積性肝病的診斷流程

妊娠期膽汁淤積症(Intraheptic Cholestasis of Pregnancy,ICP)為妊娠特有疾病,是膽汁淤積性肝病中的一種特殊類型,以皮膚瘙癢、血清學肝內膽汁淤積的指標異常、且產後迅速消失或恢復正常為特徵。其病因及發病機制尚不明確。ICP孕婦產後一般可完全恢復,預后良好,但圍產期容易誘發胎兒宮內窘迫、早產、新生兒早產及圍產兒死亡。

1. ICP的高危因素

根據《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南(2015)》,ICP的高危因素包括:

①有慢性肝膽基礎疾病,如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、膽結石或膽囊炎、非酒精性胰腺炎,有口服避孕藥誘導的肝內膽汁淤積症病史者;

②有ICP家族史者;

③前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP複發率為40%~70%;

④雙胎妊娠孕婦ICP發病率較單胎妊娠顯著升高,而ICP發病與多胎妊娠的關係仍需進一步研究積累資料;

⑤人工授精妊娠的孕婦,ICP的發病危險度相對增加。

2. ICP的臨床表現

①皮膚瘙癢:主要首發癥狀,手腳掌至臍周、四肢軀幹、顏面部,程度各異,夜間加重,70%發生於妊娠晚期,平均孕周30周,大多在分娩后24~48h緩解,少數在48h以上。

②黃疸:出現瘙癢后2~4周內部分患者可出現黃疸,黃疸發生率較低,多數僅出現輕度黃疸,於分娩后1~2周內消退。

③皮膚抓痕:ICP不存在原發皮損,但因瘙癢抓撓皮膚可出現條狀抓痕,皮膚組織活檢無異常發現。

④其他:可有噁心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀,極少數孕婦出現BMI下降及維生素K相關凝血因子缺乏,而後者可能增加產後出血的風險。

3.ICP的分度

輕度:①血清TBA≥10~40 μmol/L;②臨床癥狀以皮膚瘙癢為主,無明顯其他癥狀。

重度:①血清TBA≥40 μmol/L;②臨床癥狀:瘙癢嚴重;③伴有其他情況,如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、複發性ICP、曾因ICP致圍產兒死亡者;④早髮型ICP。

4. ICP的診斷要點

《妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南(2015)》中列出的ICP的診斷要點有:

①出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢;

②空腹血TBA水平升高:TBA≥10 μmol/L可診斷為ICP;

③BA水平正常者,有其他原因無法解釋的肝功能異常;

④皮膚瘙癢(產後24~48h)和肝功能異常(產後4~6周)在產後恢復正常。

《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(2015年更新)》中推薦的ICP診斷依據為:

①妊娠期瘙癢;②血清ALT升高,血清血甘膽酸或總膽汁酸升高;③排除其他導致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復正常有助於ICP的診斷。

5.ICP的治療

6. ICP的待解決問題

ICP發生機制尚不明確,尤其是分子機制,有待進一步研究,治療上需要更有效的藥物及治療方法。

1. 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2015年更新專家委員會,膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識:2015年更新。肝臟病雜誌,2015年第7卷第2期。

2. 中華醫學會婦產科學分會產科學組,妊娠期肝內膽汁淤積症診療指南,中華婦產科雜誌,2015,50(07):481-485。

3. American College of Gastroenterology ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy,American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol. 2016 (2)2.

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