子宮內膜異位症與輸卵管不孕的不解之緣

作者：高芹，山東大學附屬生殖醫院生殖中心主任醫師 醫來er趣科普作者

‍子宮內膜異位症是婦科的一種常見的、複雜的、難治性疾病。涉及到婦科炎症、內分泌、腫瘤、不孕、慢性盆腔痛等‍幾乎所有婦產科領域的問題。因此專家說，如果你懂得了子宮內膜異位症，就是懂得了婦科學。‍

一般人群對‍內異症的關注，主要來自他的三大臨床特點：‍盆腔包塊（朱古力囊腫），痛經與不孕。 ‍‍‍‍

‍‍一、內異症與不孕有多近

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子宮內膜異位症與不孕，有剪不斷理還亂的關係。以下的數字有沒有嚇到你？

3%-10%的生育期女性患有該病， 40%～50%的內異症患者合併不孕；對於有不良孕史的患者（包括自然流產和胚胎停育等不良妊娠結局），也多與內異症有關。甚至5%的患者因內異症而需接受試管嬰兒的治療。內異症的詭異之處還在於，不明原因不育的人中有1/3不是真的不明原因，而是內異症在作祟。

雖然嚴重的內異症患者有明顯的不孕傾向，但輕度的內異症患者自然妊娠率也明顯下降。

二、內異症患者為什麼會不孕

首先需要說明，並不是所有內異症患者都會不孕。

對於重度內異症導致不孕的原因較好理解，可能由輸卵管、卵巢及周圍粘連，盆腔解剖結構的改變所引起，而輕度的情況則更多的傾向與內分泌改變、免疫因素、腹腔內環境和胚胎著床障礙有關。

由此可見，在繁雜紛紜的原因中，輸卵管功能的失調並不是唯一的導致不孕的原因，這也可以有解釋，為什麼有的內異症患者輸卵管（通暢），卻仍然不孕！

因此，子宮內膜異位症引起不孕的原因是多方面的，應該個體化對待，選擇合適的治療方案。

二、內異症患者不孕的輸卵管特點

經常有患者拿著一堆的檢查報告來診諮詢，我月經規律，排卵正常，老公精液也正常，輸卵管沒問題，為什麼不懷孕？原因不明？？？

不孕症的檢查是建立在排卵的監測、輸卵管檢查、和精液分析的三大檢測之上的。遺憾的是，儘管用盡其能，仍有一部分不孕夫婦原因不明。不孕症病因繁多，還有更深層致病因素存在。

一對不孕夫婦所檢查的各項指標都正常，而不孕的原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕症。在以上的三大檢查中，除排卵監測和精液分析外，輸卵管檢查的判讀是最容易出現歧義的。即使出現雙側輸卵管不顯影的「絕對不通」的情況，仍有「假象」存在的可能。對於「通而不暢」的輸卵管解讀起來則更為困難。而通過一張這樣的片子，非要醫生說出孕的「能與不能」，則是難上加難。

對於內異症患者，輸卵管狀態大多處於通而不暢的情況。甚至在患者求醫諮詢的過程中，「通」的診斷大大多於「不通」的結論。

這與內異症的病理改變有關。內異症的病理改變主要分為腹膜型、卵巢型內異症或卵巢子宮內膜異位囊腫及深部浸潤型。以上病理特點均可造成盆腔黏連，正常解剖結構的改變，輸卵管功能受到影響。也就是說，內異症的病理改變較少影響輸卵管腔。所以，患者往往拿著一張貌似輸卵管通暢的X光片，處在不孕的深度鬱悶中。

對於一部分輸卵管貌似「通暢」的不孕患者，剝繭抽絲，最終總能發現內異症的蛛絲馬跡。

三、「剝繭抽絲」的「技術要點」

在子宮內膜異位症的診斷中，仍缺少給力的、類似「一滴血查癌症」的有效方法。傳統的診斷方法在臨床上仍然「大行其道」。病史，體征、B超、血清標記物CA125和腹腔鏡診斷。後者依然為目前診斷子宮內膜異位症的「金標準」。

但腹腔鏡的有創，CA125的不可靠，B超對無朱古力囊腫的內異症缺乏精確性，更凸顯了病史，體征的重要性。

① 不孕病史很重要。

② 痛經癥狀很重要。包括性交痛，便秘與腹瀉交替的腸激惹癥狀。

③ 婦科檢查很重要。對於典型的子宮內膜異位症，婦科檢查幾乎有「一錘定音」得作用。由於內異症的病灶多侵犯子宮直腸窩，子宮骶韌帶造成子宮后位，在婦科檢查的運用上「三合診」的作用明顯大於「雙合診」。

④ 經驗閱片很重要。在輸卵管通暢性的檢查中，大部分是做X線下子宮輸卵管造影（HSG）。閱片應結合以上病史，體征、B超、血清標記物CA125和腹腔鏡檢查作出結論。

內異症是一個很複雜，像「迷」一樣的疾病。充分運用臨床手段，找出不孕的原因所在，為不孕患者的治療尋找介入時機，制定個體化方案，是醫生關注要點，也是患者的期盼。

作者：高芹，山東大學附屬生殖醫院生殖中心主任醫師，醫來er趣特邀科普作者，部分圖片源自網路，如有版權問題，請聯繫我刪除，6月起，每周五19時30分（法定節假日和特殊情況除外）我將在醫來er趣公眾號為我的冬粉免費答疑，敬請關注。