【臨床婦產】經產婦孕前準備、孕期檢查及併發症的預防

近年來的剖宮產率較高，但隨著國家"單獨二孩"政策的實施，較多經產婦面臨瘢痕子宮再次妊娠問題，導致瘢痕妊娠、子宮破裂及前置胎盤並胎盤植入(兇險性前置胎盤)等嚴重併發症的風險增加，產時、產後出血及子宮切除等併發症顯著升高，嚴重危及母兒安全。

因此，需重視經產婦孕前諮詢、孕期檢查及併發症預防等相關問題，以期降低孕產婦與圍產兒的發病率及死亡率。

(一)評估孕前高危因素

1．了解孕婦一般情況：

詢問月經及孕產史，重點詢問上次妊娠的分娩時間及分娩方式，注意有無瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病及GDM史等妊娠高危因素。對於瘢痕子宮，2～3年後瘢痕部位的癒合狀態最佳，推薦於此期間再次妊娠，妊娠前應用超聲檢查了解子宮瘢痕癒合情況及有無瘢痕憩室等。

2．身體檢查：

測量血壓和體重，計算BMI[BMI＝體質量(kg)/身高222；檢查血尿常規、肝腎功能、空腹血糖及甲狀腺功能等，詢問有無慢性疾病(心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病、血液系統疾病及自身免疫性疾病等)史及家族遺傳病史。

有慢性疾病者，需在控制指標正常或穩定后再妊娠，慢性高血壓者孕前最好將血壓控制在120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，血壓控制穩定后再妊娠；糖尿病者孕前將糖化血紅蛋白降至6.0%左右，並穩定6周后再妊娠；有系統性紅斑狼瘡(SLE)者，最好控制病情穩定半年後再妊娠。

(二)計劃妊娠

1．選擇合適的妊娠時機：

經陰道分娩者至少恢復1年後；剖宮產者至少2年後，考慮瘢痕恢復情況，間隔2～3年時間再次妊娠較好。盡量避免高齡(>35歲)妊娠，年齡35～39歲的孕婦發生妊娠相關疾病的概率是年齡20歲孕婦的2.5倍，而40歲及以上孕婦妊娠期發病率(妊娠期高血壓疾病、GDM、早產及胎兒染色體異常等)更高，且高齡婦女多採用輔助生育技術受孕，使妊娠期併發症發生的風險明顯增加。高齡妊娠不可避免時，應加強監護。

2．體重管理：

孕前BMI≥25.0 kg/m2者，合理膳食，控制體重接近正常后再妊娠；孕前BMI<18.5 kg/m2者，增加膳食營養，注意有無消化系統疾病。根據孕前BMI來推薦孕期體重增加的合理範圍。

3．補充葉酸：

推薦孕前3個月及孕早期補充葉酸0.4～0.8 mg/d，既往有孕神經管缺陷(NTD)史的婦女，則需每天補充葉酸4.0 mg。

4．避免接觸傳染性疾病及環境有害化學物質，改變不良生活方式。

(一)孕早期

1．初次產檢：

需仔細詢問月經情況，有無腹痛及陰道流血異常情況等，確定孕周，推算預產期。

測量血壓、體重，常規在早孕期行超聲檢查，監測妊娠囊位置、大小、數目及胎心情況，排除異位妊娠，核實孕周(妊娠12周前可根據頭臀長推算孕周，誤差一般可控制在5 d以內；12周后則需要根據雙頂徑大小推斷孕周)，了解子宮及附件情況，雙胎妊娠者注意絨毛膜性質。

此外，於妊娠11～13＋6周、頭臀長度為45～84 mm期間，行超聲檢查測量胎兒頸項透明層厚度(NT)。高危者可行絨毛活檢或羊水穿刺；高齡且NT增厚孕婦，也可先行外周血無創DNA檢測，或者聯合中孕期篩查結果后決定是否行產前診斷(羊水或臍血穿刺)。

2．評估高危因素：

若孕婦孕前未曾進行諮詢，則應給予高危因素評估。檢查血尿常規、肝腎功能、空腹血糖及甲狀腺功能等。空腹血糖≥5.1 mmol/L、<7.0 mmol/L時，不能診斷為糖尿病，但應囑患者控制飲食。孕早期TSH的正常值範圍為0.1～2.5 mU/L，若超過2.5 mU/L，應請內分泌科會診給予左旋甲狀腺素(L–T4)片口服治療。

3．瘢痕子宮孕婦的檢查：

早孕期首次超聲檢查需特別注意孕婦子宮瘢痕癒合情況及妊娠囊與子宮瘢痕位置的關係。對於瘢痕部位妊娠者，需儘早告知風險，綜合各方面因素考慮是否終止妊娠。

瘢痕子宮是子宮破裂的高危因素，孕期需加強超聲檢查對子宮瘢痕缺陷及子宮下段全層厚度(<3.5 mm時，發生子宮破裂的風險增加)的監測，有腹痛、臨產徵兆、胎心異常情況需及時入院就診。

孕早期繼續補充葉酸0.4～0.8 mg/d，有妊娠劇吐及先兆流產情況時入院治療。

(二)孕中期

1．一般檢查：

詢問胎動及飲食、睡眠情況，注意有無腹痛、陰道流血等異常情況。檢查血壓、體重增長情況；測量宮高、腹圍，評估胎兒生長情況；聽診胎心，囑孕婦注意胎動的自我監測。

2．特殊檢查：

中孕期進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查(推薦妊娠14～20＋6周時進行)，有血清二聯、三聯或四聯及聯合篩查等不同的方法，其中結合早孕期超聲測量的NT值、孕婦年齡及孕婦血清遊離β–人絨毛膜促性腺激素(HCG)和妊娠相關蛋白(PAPP–A)的聯合篩查，對染色體異常的檢出率最高。

21–三體、18–三體高風險者，應進一步行產前診斷(羊水或臍血穿刺)，或進行外周血無創DNA檢測為高風險後進行產前診斷，開放性神經管缺陷風險較高者可行超聲隨訪。

妊娠18～24周進行胎兒系統超聲篩查，篩查胎兒的嚴重畸形。

妊娠24～28周應進行GDM的篩查，有條件的醫院可直接行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：清晨先抽取空腹靜脈血1次測空腹血糖，口服含有75 g葡萄糖的液體300 ml(5 min內)後分別抽取服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計時)，期間靜坐、禁飲食。

OGTT的正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖為10.0 mmol/L，2 h血糖為8.5 mmol/L，任一時點血糖值達到或超過以上標準即診斷為GDM。

對醫療資源缺乏的地區，妊娠24～28周首先檢查空腹血糖，空腹血糖≥5.1 mmol/L，可以直接行OGTT檢查，而4.4 mmol/L ≤空腹血糖<5.1 mmol/L者，應儘早行75 g OGTT，空腹血糖<4.4 mmol/L者，可暫不行75 g OGTT。

3．預防特殊情況下的流產：

對有3次以下中期妊娠流產或早產及宮頸手術史等疑為宮頸機能不全的高危孕婦，可於妊娠14～16周后超聲監測宮頸長度，兩周后複查。

若宮頸長度<2.5 cm，結合病史及臨床，可診斷宮頸機能不全，給予宮頸環扎術預防早產[8]。3次及以上不能解釋的中期妊娠流產或早產，伴有無痛性宮口開大，建議於妊娠13～16周行預防性宮頸環扎術。

4．胎盤異常情況的監測與處理：

經產婦由於剖宮產及宮腔操作的增加，前置胎盤特別是兇險性前置胎盤及胎盤植入等的發生明顯增加，前置胎盤孕婦產時及產後出血、貧血、感染及圍生兒發病率均增加。

對於瘢痕子宮孕婦，孕期超聲檢查需特別注意胎盤位置、有無前置胎盤等異常情況，明確前置胎盤的類型及是否合併胎盤植入等，及早識別，充分準備，預防產時大出血的發生，改善圍產結局。

(三)孕晚期

詢問胎動、宮縮、飲食及運動等情況；測量血壓和體重；檢查宮高、腹圍大小，評估胎兒生長情況；檢查胎位，聽診胎心；超聲檢查評估胎兒大小、胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水量等情況。

(一)子癇前期的預防

具有妊娠期高血壓疾病史、慢性高血壓史、慢性腎臟疾病史者再次妊娠時，併發妊娠期高血壓疾病及溶血、肝酶升高、低血小板計數(HELLP)綜合征、胎盤早剝、腎功能衰竭等疾病的可能性增加。

再發風險與上次妊娠期高血壓疾病的起病孕周及分娩孕周、胎兒生長受限病史有關。

再次妊娠時需注意：

①孕前檢查血壓、肝腎功等情況及檢查評估有無其他併發症。對於不適宜再次妊娠者，孕前告知風險；對於一般條件較好的再次妊娠者，孕期需加強監護。

②指導合理休息及飲食，限制體重過快增加。

③自妊娠12周起，口服小劑量阿司匹林50～100 mg/d，對妊娠期高血壓疾病的發生有預防作用。

增加超聲檢查次數，注意有無胎兒生長受限、羊水量異常等情況，並增加臍動脈 S/D值的監測。病情嚴重者，及早住院，適時終止妊娠。

(二)糖尿病孕婦的管理

有糖尿病及GDM病史者再次妊娠，孕前注意詢問相關病程、併發症。

在孕前，需接受關於如何控制血糖的相關知識指導；接受多學科(產科、內分泌科及營養科等)組成的團隊的孕前指導，並於孕期持續監測血糖、血壓、體重增長等情況；

孕前充分評估並治療糖尿病腎病、神經病變、視網膜病、心血管疾病、高血壓、血脂異常、甲狀腺疾病等；充分評估孕前用藥，妊娠后停用或改用對胎兒無影響的藥物。

孕前血糖可通過降糖藥物控制血糖者，妊娠后改為通過飲食、運動及胰島素控制。

(一)非瘢痕子宮孕婦

非瘢痕子宮妊娠如無經陰道分娩禁忌證、妊娠>41周無產兆者，在核實孕周、加強監護的基礎上，可給予適當方式引產，宮頸不成熟則促宮頸成熟。有產科指征者，行剖宮產術分娩。目前，許多經產婦因為要行輸卵管結紮而選擇剖宮產手術，導致併發症增加，因此應充分向患者講明陰道分娩的優點及剖宮產術可能的併發症，避免無剖宮產指征的經產婦因輸卵管結紮的需求選擇剖宮產手術。

(二)瘢痕子宮孕婦

首先需要修正"一次剖宮產則次次剖宮產"的理念，瘢痕子宮不是行剖宮產的絕對指征。剖宮產術后經陰道分娩 (vaginal birth after caesarean，VBAC)雖然存在子宮破裂的風險，但發生率較低，相對於再次剖宮產，成功的VBAC併發症少，而失敗的VBAC併發症增多。無經陰道分娩禁忌證及無經陰道試產高危因素的孕婦，可選擇經陰分娩。

通過分娩前篩查VBAC失敗的高危因素、充分評估、積極準備及儘早識別子宮破裂表現，可減少分娩的併發症。

分娩過程中要嚴密監測，注意子宮破裂的早期識別，主要依靠持續的胎心監護，若監護中出現晚期減速或持續、頻繁的變異減速以及心動過緩，應考慮為子宮破裂，需行緊急剖宮產術。

(三)瘢痕子宮合併前置胎盤

兇險性前置胎盤時，產前超聲檢查應明確是否合併胎盤植入，對此類孕婦根據孕婦及胎兒情況，適時行剖宮產術終止妊娠。術前充分準備，多學科會診，大量備血，與孕婦及家屬詳細溝通，充分講明大出血及子宮切除的手術風險，確定並實施個體化處理方式。對此類高危孕婦，應注意轉診至有條件的醫療機構，以保證母兒安全。

綜上所述，對經產婦進行孕前諮詢、規範的指導及孕期檢查，對有高危因素的孕婦進行針對性的併發症的預防，選擇合適的分娩時機及方式，可進一步降低經產婦及圍產兒各種疾病的發病率與死亡率，獲得良好的妊娠結局。

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