兒童CD腹腔膿腫藥物治療的轉歸

今天介紹兒童CD的相關治療……

翻譯丨蘇州大學附屬第二醫院消化科 陸威 唐文

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

Outcome of medical management of intraabdominal abscesses in children with Crohn's disease

Razan H Alkhouri, , Gracielle Bahia, Ashley C. Smith, Richard Thomas, Christine Finck, Wael Sayej

摘要

簡介：克羅恩病是一種消化道慢性炎症性疾病，有10%~30%的患者併發有瘺、狹窄、腹腔膿腫（IAA）。為了避免外科腸道切除，首先採用抗生素藥物治療和/或經皮引流的方法。我們的目的是研究單獨使用抗生素與抗生素聯合經皮引流治療CD患者IAA二者之間的療效，並明確藥物治療失敗的危險因素。

方法：回顧性分析2004~2016年之間於布法羅婦兒醫院確診CD的患者。我們比較兩種治療方法（抗生素+經皮引流PD VS 抗生素）對消除膿腫和外科手術干預的效果。

結果：29名患者，年齡在12~18歲之間，平均年齡為15.5±2.5，48%的男性患者存在IAA。總體而言，69%的膿腫治療失敗，其中87%為引流的膿腫、50%為非引流的膿腫，p = 0.04。比起單獨使用抗生素治療成功的患者相比，藥物治療失敗的原因可能是應為膿腫直徑較大需要進行引流（P = 0.03），患者診斷CD后需要免疫抑製劑使用者（p = 0.016），以及有上消化道疾病（p = 0.002）的病人。

結論：我們的研究表明大多數患者儘管行引流治療，仍需要外科干預進行膿腫的治療。危險因素包括：已經引流的較大的膿腫、使用免疫抑製劑的進展期IAA、合併瘺、狹窄的更廣泛的疾病。小的不需要引流的膿腫只需要單獨使用抗生素治療，因此早期發現和治療是必不可少的。

Introduction: Crohn's disease (CD) is a chronic inflammatory condition of the gastrointestinal tract that is complicated by fistulas, strictures, and intraabdominal abscesses (IAA) in 10%–30% of patients. To avoid surgical resection of the bowel, medical therapy with antibiotics (Ab) with or without percutaneous drainage (PD) is first undertaken. Our objectives are to examine the outcome of IAA in CD patients treated with antibiotics alone vs antibiotics and PD, and to identify risk factors for medical therapy failure. Methods: Charts for patient with CD who were diagnosed between 2004 and 2016 at the Women and Children's Hospital of Buffalo were retrospectively reviewed. We compared the two modalities of medical therapy (Ab+PD vs Ab alone) in terms of abscess resolution and the need for surgical intervention.

Results: Twenty-nine patients, ages ranging from 12 to 18 years, mean 15.5±2.5, 48% Malewith IAA were identified. Overall, 69% of abscesses failed medical therapy including 87% of the drained abscesses and 50% of nondrained abscesses, p=0.04. The abscesses that failed medical therapy were more likely to have been drained (P=0.03) as they were larger in size (P=0.03), patients were more likely to have a known CD on immunosuppression (P = 0.016), and more likely to have an associated upper GI disease (P = 0.002), when compared to those that were successful with medical therapy alone.

Conclusion: Our results show that the majority of our patients required surgical intervention for abscess treatment and resolution of associated findings despite drainage. Risk factors include big drainable abscesses, developing IAA while on immunosuppression, and a more extensive disease with associated fistulae and strictures. Small undrainable abscesses are likely to resolve with antibiotics alone, therefore early detection and treatment are essential.

CD是一種消化道的慢性炎症性疾病。它可累及腸壁全層，10%~30%的患者可併發瘺、狹窄、腹腔膿腫（IAA）

IAA的藥物治療包括抗生素和/或經皮引流。如有膿腫持續存在，外科引流并行局部腸段切除是必要的

。介入放射引導下PD以及靜脈使用抗生素是一線治療，目的是避免外科手術干預或提高手術的療效

。然而，PD治療膿腫有效的成功率差異很大，為14%-85%。目前尚不清楚PD是否能避免外科手術干預外科手術的風險隨著疾病病程增加。兒童患者累積手術率5年內為14%~17%，隨訪至10年可達28%

。Bernell 等人

報道CD診斷後10年內的累積腸道手術率達71%。Schaefer等人

報道兒童CD5年內手術風險為13.8%。在13~16歲時風險可上升至21.5%。除了診斷時的年齡，其它因素比如疾病嚴重程度、狹窄性病變和穿透性病變也被發現與腸道手術風險相關

。儘管過去15年有了英夫利西單抗和其它的生物製劑的誘導治療，目前尚不明確生物製劑是否會減少CD患者的手術風險。在一項研究中表明，在疾病診斷3年內，患者接受外科切除手術率沒有明顯差異。兒童IAA的管理研究非常有限。Dotson等人回顧性分析30名合併IAA的兒童CD患者。大多數患者（60%）在一年內需要明確的手術干預

。無論如何，他們都無法明確預測藥物治療失敗。

本研究的目的一是對照研究兒童CD IAA患者接受單獨的Ab 治療和 Ab+PD二者在外科手術干預和膿腫痊癒的差異。二是明確藥物治療和PD治療失敗的危險因素。

1.材料與方法

回顧性分析2004年~2016年布法羅婦兒醫院診斷的IBD患者的圖表。無論是已知還是新診斷的CD患者，發現有IAA即納入研究。

CD的診斷依據臨床表現、影像學、內鏡和組織學標準。IAA的診斷依據一名放射科醫生（腹盆MRI或CT、平掃+增強）。膿腫定義為具有周邊強化的液性炎性包塊。

檢查參數包括膿腫的存在及膿腫的大小、兒童克羅恩病活動指數（PCDAI）,巴黎分類，人口統計學，炎症標記物，成像，管理結局和膿腫痊癒的時間

。

1.1治療

所有患者明確存在IAA入院，並開始使用靜脈廣譜抗生素治療。可引流膿腫由一名介入放射科醫師進行引流。治療成功定義為不需要外科手術引流的膿腫痊癒，隨後也不需要行局部手術切除。一旦進行外科手術切除或引流，則被認為藥物治療失敗。

2.倫理討論

本研究由布法羅大學兒童和青少年研究機構董事會（cyirb）審查批准。

3.統計分析

數據收錄在Excel表中並上傳至統計分析系統（SAS）。

進行t檢驗以比較連續結果。Mann-Whitney檢驗用於比較順序結果，並使用卡方或精確檢驗來比較分類結果。進行多變數logistic回歸以確定藥物治療和PD失敗相關的變數。我們還執行逐步選擇邏輯模型來確定最重要的變數。

4.結果

4.1患者特徵

從2004年~2016年，我們明確有29名CD患者存在腹腔或盆腔膿腫。這些患者診斷CD時的年齡為12~18歲（平均 15.5 ± 2.5歲，其中48%為男性）。患者人口統計學特徵見表1，包括PCDAI評分、ESR、CRP、紅細胞壓積和白蛋白值（膿腫存在時）、膿腫的平均大小及巴黎分類。

表1：PD引流與未引流患者的人口統計學

註：所有患者均接受抗生素治療。

巴黎分類:A1b=年齡<17，A2=年齡17<40，L1=遠端迴腸和局限直腸病變，L3 = 除了局限直腸病變的結腸病變， L4a =上部近端至Treitz韌帶， L4b= 上部遠端至Treitz韌帶和近端至遠端1/3迴腸，B2=狹窄性病變，B3 = 穿透性病變，P =肛周病變。

14名（48%）患者在診斷CD時就已經存在一處膿腫。但在診斷時沒有進行治療。其餘患者在出現膿腫前維持藥物治療了1.4 ± 2.8年（表3和表4）。

表3：PD患者具體特徵

表4：僅接受靜脈抗生素治療患者基本特徵

縮寫：Amp =氨苄青霉素，Gent =慶大黴素，Cipro =環丙沙星，Metro =甲硝唑，Mero =美羅培南，Pip / Tazo =哌拉西林/他唑巴坦，英夫利昔單抗= IFX，阿達木單抗= ADA，6巰嘌呤= 6-MP，Y = =小兒克羅恩病活動指數，ESR =紅細胞沉降率，CRP = C反應蛋白，IC =回盲切除術，PSBR =部分小腸切除術。

共計12名患者在膿腫發生前做過影像學檢查，包括CT和MRI。沒有證據表明有膿腫、蜂窩織炎、瘺、狹窄存在（表2）。診斷後IBD疾病發作至膿腫形成的時間範圍為1〜10年（4.9±3.4）。膿腫痊癒定義為隨訪期間影像資料無膿腫存在。

表2：膿腫診斷前、后的影像學資料

註：UGI SBFT=upper gastrointestinal series with small bowel follow through（上消化道及小腸透視）US=ultrasound（超聲）

4.2治療

評估之後，所有病灶直徑大的可引流的膿腫（n=15）由介入放射科醫師在CT引導下進行PD，表3。可引流的大膿腫的定義由放射科醫生自由裁定。膿腔完全引流乾淨（n=1），引流管留置（n=14）。引流液體分離培養的菌群見表3。引流管置管時間1~6周（平均6.8±5.5周）。由於病灶小、深度或不可接近位置等，不能引流的膿腫僅接受靜脈抗生素作為初始治療（n=14），表4。

4.3藥物治療失敗

總體而言，69%的膿腫藥物治療失敗，其中包括87% 可引流的膿腫（n=13/15）和 50% 無法引流的膿腫（n=7/14）。與單純藥物治療成功者相比，藥物及PD治療失敗的膿腫病灶大（36.4 ± 51.2 vs. 9.0 ± 9.8, p = 0.03），此類患者往往早已確診CD，並使用免疫抑製劑的時間超過1年（p = 0.016），且更可能合併有上消化道病變，L4a，(p = 0.002)。

未發現藥物治療失敗與患者年齡、PCDAI評分、引流的時間、分離的膿液細菌或抗生素的選擇有關。但是，病灶大、需引流膿腫患者的ESR(p = 0.002)和CRP (p = 00.008) 比起病灶小、不需引流的患者更高。由於樣本量小，Logistic回歸併沒有體現出任何顯著的變數。但是，逐步選擇邏輯模型提示CD部位（L4a）是唯一一個與手術相關的重要變數(p = 0.0041)。

兒童IAA的管理研究有限。Dotson等人有類似的研究結果：大多數患者完全需要外科手術干預。但是，我們的研究與其不同的是：我們還明確了可能的預測因素或者藥物及PD治療失敗的風險因素

在我們的研究中，無論抗生素或PD（置管或不置）治療，所有膿腫中69%需要外科手術干預。87%的患者的PD未能避免外科干預，這可能因為進行PD置管的患者多為病灶大、疾病嚴重、活動評分高、高ESR、高CRP的患者。疾病部位，L4a，是唯一一個最重要的變數與藥物治療失敗相關。我們的研究結果與成人相似。Lobaton等人觀察PD與及時外科手術干預治療IAA合併CD的患者，他們發現，2/3PD的患者未能避免接受外科手術治療，而且PD失敗後接受外科手術治療的效果較差。另一項成人研究也顯示了有50%~70%的患者PD治療失敗

。相反，Gutierrez等人的研究中發現PD可避免2/3的患者進行外科干預。但是，他們的患者中的29名成人所有的膿腫都較小，不需要置管引流，且很少存在狹窄和瘺

。Rypens等人發現兒童CD合併IAA者有50%可以通過PD可避免外科手術治療

。其它研究報道到藥物治療失敗與膿腫大小無關Xie等人同樣表示成人CD的IAA通過PD治療的併發症少，且與未引流接受外科干預的患者相比，最終造瘺的患者少

。因此，儘管存在PD不能避免外科手術的事實，它仍可能在減少膿毒血症、改善手術預後方面扮演重要作用我們的研究表明，藥物治療在維持使用免疫抑製劑治療時出現膿腫的CD患者比未經過藥物治療直接以膿腫為首發表現的CD患者成功率低。這可能解釋為，那些存在活動性CD且對免疫抑製劑無應答的患者有著更快的疾病進展。（而且我們認為病變範圍的廣泛與藥物治療失敗相關，因為既往成人研究報道

患者病變不僅累及結腸，還累及上消化道或小腸）。

本研究的主要限制是樣本量小。但是，兒童CD IAA的研究管理是有限的。我們的研究確定了藥物和PD治療失敗在避免外科手術干預方面的危險因素。

總之，我們的研究結果表明儘管行引流治療，大多數患者仍需要外科手術干預治療來解決膿腫。早期手術評估是必要的，特別是高風險患者，包括直徑大的需要引流的膿腫，在免疫抑製劑使用時出現的IAA，合併上消化道病變更廣泛的患者。小的不需要引流的膿腫可能僅需要抗生素治療即可；因此，早發現、早治療是至關重要的。

[1] Keighley MR, Eastwood D, Ambrose NS, et al. Incidence and microbiology of abdominal and pelvic abscess in Crohn's disease. Gastroenterology 1982;83(6):1271–5.

[2] Nath SK, Pasricha PJ. Abscess in Crohn's disease—the knife may not be necessary (an American view). Dig Liver Dis 2006;38(9):665–6.

[3] Yamaguchi A, Matsui T, Sakurai T, et al. The clinical characteristics and outcome of intraabdominal abscess in Crohn's disease. J Gastroenterol 2004;39(5):441–8.

[4] PfefferkornMarian D,Marshalleck Francis E, Saeed Shehzad A, et al. NASPGHAN clinical report on the evaluation and treatment of pediatric patients with internal penetrating Crohn disease: intraabdominal abscess with and without fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57(3):394–400.

[5] Park J, Charles HW. Intra-abdominal abscess drainage: interval to surgery. Semin Intervent Radiol 2012;29(4):311–3.

[6] de Groof EJ, Carbonnel F, Buskens CJ, et al. Abdominal abscess in Crohn's disease: multidisciplinary management. Dig Dis 2014;32(Suppl. 1):103–9.

[7] Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. Ann Surg 2000;231(1):38–45.

[8] SchaefferME, Machan JT, Kawatu David, et al. Factors that determine risk for surgery in pediatric patients with Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(9):789–94.

[9] Dotson JL, Bashaw H, Nwomeh B, et al. Management of intra-abdominal abscesses in children with Crohn's disease: a 12-year, retrospective single-center review. Inflamm Bowel Dis 2015;21(5):1109–14.

[10] Gervais DA, Hahn PF, O』Neill MJ, et al. Percutaneous abscess drainage in Crohn disease:technical success and short- and long-term outcomes during 14 years. Radiology 2002;222(3):645–51.

[11] Garcia JC, Persky SE, Bonis PAL, et al. Abscesses in Crohn's disease: outcome of medical versus surgical treatment. J Clin Gastroenterol 2001;32(5):409–12.

[12] Bermejo F, Garrido E, Chapparo M, et al. Efficacy of different therapeutic options for spontaneous abdominal abscesses in Crohn's disease: are antibiotics enough? Inflamm Bowel Dis 2012;18(8):1509–14.

[13] Gutierrez A, Lee H, Sands BE, et al. Outcome of surgical versus percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscesses in Crohn's disease. AmJ Gastroenterol 2006;101(10):2283–9.

[14] Rypens F, Dubois J, Garel L, et al. Percutaneous drainage of abdominal abscesses in pediatric Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol 2007;188(2):579–85.

[15] da LuzMoreira A, Stocchi L, Tan E, et al. Outcomes of Crohn's disease presenting with abdominopelvic abscess. Dis Colon Rectum 2009;52(5):906–12.

[16] Lee HJ, Kim YH, Kim JH, et al. Nonsurgical treatment of abdominal or pelvic abscess in consecutive patients with Crohn's disease. Dig Liver Dis 2006;38(9):659–64.

[17] Xie Y, Zhu W, Li N, et al. The outcome of initial percutaneous drainage versus surgical drainage for intraabdominal abscesses in Crohn's disease. Int J Colorectal Dis 2012;27(2):199–206.

譯者介紹

唐文，蘇州大學附屬第二醫院消化科主任醫師，碩士生導師，內鏡中心主任，消化科科副主任，法國巴黎第十二大學Henri-Mondor 醫院和法國里爾Claude Huriez醫院訪問學者，現任中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組成員，江蘇省醫學會消化內鏡委員會委員，早癌學組成員，江蘇省醫學會消化病學委員會炎症性腸病學組成員，蘇州市醫學會消化內鏡委員會副主任委員，蘇州市醫學會消化病專業委員會常務委員，醫師協會肛腸醫師分會炎症性腸病專業委員會委員，北京醫學獎勵基金會炎症性腸病專家委員會委員，吳階平醫學基金會炎症性腸病聯盟委員。

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