我們用 21 支腎上腺素，奪走了死神手中的鐮刀

今天是我這個月的第 4 個值班。

下了手術之後，我跟往常一樣，拎著沉重的背包趕往值班室，邊走邊想，「希望不要半夜收急診病人，病房病人平穩點就好……」

推開值班室的門，師弟已經點好了飯，沒吃幾口，電話響起來了。

再也沒有一個鈴聲比值班的電話鈴聲更熟悉了，這聲音尖銳而急促，尤其是在夜深人靜的晚上。

電話里傳來住院總的聲音：「今天你們手術那個病人心臟驟停了，在搶救，快來！」

我第一時間沒反應過來，才下手術就心臟驟停？於是再確認性地問了一下：「是 21 床嗎？」

「是的。」

我心裡咯噔了一下，急忙起身拿起白大褂向 1 號樓外科監護室衝去。

1

在去監護室的路上，我不斷地問自己：「怎麼會這樣？」雖然手術很困難，但 5 個多小時的手術，術中還算平穩，他也沒有心臟基礎病史，怎麼會突然心臟驟停了呢？

想到這裡，我已經氣喘吁吁的到達監護室門口。

所有 ICU 值班的醫師都已經圍在 4 號病床，ICU 住院總田醫生正在做心外按壓，胃腸外科住院總查醫生在擠捏安放在腹腔的那 8 根腹腔引流管，試圖看看是否是因為術后腹腔大出血……

看到我進來，查醫生問道：「患者術中情況如何？」

「還行，雖然困難，但算平穩。腹引如何？」

「沒多少東西，引流管沒看到明顯的腹腔出血。相關檢查和診斷性腹穿都做了，沒有發現問題。」查醫生一邊擠捏著管子，一邊回答。

我也蹲下看了一下引流袋，確實不多，引流顏色也還行。

說話間，心電儀上顯示病人室顫了，「準備除顫！」田醫生說著已經拿起了除顫儀，「快，繼續胸外按壓，不要停！」

我看了一眼血氣分析：pH 7.023（正常 pH 值為 7.35～7.45），嚴重的酸中毒，乳酸已經 10.04 mmol/L 了。

乳酸值越高，預后越差，這是每個醫學生都知道的基本常識：

• 乳酸水平超過 10 mmol/L，死亡率高達 90%，

• 乳酸水平超過 13 mmol/L，死亡率高達 98%，

• 乳酸越過了 15 mmol/L，這條死亡線估計很難過來了。

當然，這只是初步的估計，最終預后還是要看後續的乳酸變化。

2

初步了解情況后，我趕緊向上級彙報：「病人術后入 ICU 平穩，1 小時候后出現竇速，此後血壓有下降，然後突然出現血壓測不到，心臟驟停，心梗各項指標無明顯異常，診斷性腹穿也沒什麼發現……」

「知道了，先積極搶救，我馬上就到。」

20 分鐘后，我們醫療小組的成員已經全部到位：上級醫師錢醫生、主治醫師閔醫生還有我們 3 位住院醫師，接手後續搶救，替換著做胸外按壓。

「我來換著按」，說著我衝上前去。胸外按壓是技術活也是個體力活，為了保證有效的按壓，我的手在病人胸前反覆起伏，嘴裡默數著「24、25、26……」，眼睛不時地看著監護儀，以判斷我的每一次按壓都是有效的。

患者身上的皮膚是冰冷的，彷彿沒有一點溫度，我不願意去盯著病人的臉，不是因為害怕，而是因為遺憾。

這是我多麼熟悉的一張臉，近一個月的病魔和疼痛已經將這張平靜、善良的臉折磨成如此焦脆。他的臉是蒼白的，沒有一絲血色，身上的皮膚是花斑狀的，我心裡很清楚這是休克衰竭期的典型表現。

「把手鬆開，看一下是否有自主心律。」錢醫生說。

我鬆開已經全是汗的手，盯著監護儀，「不行，沒有自主心律，血壓也沒有。」說著繼續胸外按壓。

「再推腎上腺素。」 我看了護士一眼，「把冰帽戴上。」

3

「化驗檢查有什麼提示嗎？」 錢醫生翻著患者的化驗單。

「血象接近三萬，患者術前就有很重的感染，肌紅蛋白和 BNP 是高的，不像急性心梗，應該是繼發改變。」

「這可能是什麼原因？怎麼進展這麼快？」

「也許是感染性休克，病人情況這麼重，急診手術，手術時間又長，打開感染病灶，毒素經腹膜快速吸收入血。」

對於感染性休克，大家應該都知道這幾點：

• 在補液的基礎上首選的血管活性葯為去甲腎上腺素；

• 心肺復甦過程中需要及時糾正酸中毒，並及時的補充鈣和鎂，因低鈣和低鎂，心肌興奮性增高，易激惹發生心律失常；

• 復甦開始的早期積極注意腦保護，應該冰帽低溫、利尿脫水及大劑量腎上腺素等治療以維持腦循環，減輕腦水腫，改善腦功能恢復。

「各靜脈通路快速補液。」

田醫生已在第一時內給患者建立起來了多條靜脈通路，這是保證搶救的第一生命通道。

「去甲腎上腺素泵起了嗎？」

「已經用起了。」 護士答道。

4

又半個小時過去了，血氣分析結果越來越差，pH 6.79，乳酸已經 17.05 mmol/L 了，我心裡不由得一緊，心想「糟了，這下沒機會了。」

「繼續快速補碳酸氫鈉。」

「再推腎上腺素。」

監護儀上閃爍的曲線和數值依然沒有變化，沒有自主心律，血壓仍測不到，患者瞳孔也已經逐漸從 3.5 mm 變成了 5 mm，沒有了對光反射。

現場的氣氛越來越沉默，大家都表情凝重，但每個人手上都沒有停。

血氣出來了，一個護士那張單子跑了過來，所有人的眼光都聚集在那張血氣單子上，彷彿是最後的希望。

「pH 6.92，乳酸 19.31 mmol/L」

「搶救多少時間了？」

「已經一個半小時了」

「大家都儘力了，但情況越來越差，我們再次去跟家屬溝通一下。」

錢醫生說完，和閔醫生一起走向監護室門口。

5

大家都互相看了一眼，眼神中有失望、疲倦和無奈，大家依然繼續著搶救工作，此時門外已經傳出來家屬的哭喊聲。

我知道家屬此刻的心情，腦海中突然浮現出在手術室跟患者麻醉前的最後一次對話：「怎麼樣？害不害怕？」

他痛苦的表情中依然露出笑容大聲的回答我說：「我不害怕，真的，我一點都不害怕，我是信任你們的！」

我也摘下了口罩，露出笑容握著他的手說：「好，你閉著眼睛好好睡一覺，其他事情交給我們了。」

6

「乳酸水平已經超過 20 mmol/L 了，儀器已經檢測不出了。」護士的話音打斷了我的思緒。

「知道了。」我看了一眼監護儀，錢醫生和閔醫生依然在跟家屬溝通，門外傳來一陣陣家屬哭泣的聲音。

「家屬考慮放棄搶救，已經喊車過來了，我們準備一下籤字吧。」 錢醫生走了進來，說完看了一眼大家，我們幾個住院醫師和實習同學依然默默守在病人床邊，重複著搶救步驟，沒有停。

不甘心，心裡一萬個不甘心，我們奮戰了一個下午才把手術拿下來，患者本身也沒有心肺基礎疾病，難道就這麼快走了。

「再讓我來試試。」我來到床邊換下滿身是汗的師弟，我邊按邊對自己說，再累也要務必保證每個按壓動作的標準，這是我給我自己的最後一搏。

我大聲問道「已經推了多少支腎上腺素了？」

「已經 16 支了。」

「至少給我推夠 20 支！」這並不是什麼標準，也沒有哪個指南這樣規定，但是，這是我給自己的一個交代，不夠 20 支，我總是不甘，「再推腎上腺素，快速補碳酸氫鈉。」

我看著監護儀上顯示的心率和血壓，我知道這都是我按壓的結果，口裡繼續默數著「1、2、3……30……」

「已經推夠 20 支了。」護士說道。

我沒有說話，但我知道這意味著什麼。

幾秒鐘的沉默后，我依然繼續胸外按壓著。病人既往沒有任何基礎疾病，在搶救初期也很快穩住了血壓，按理說，搶救回來的幾率應該是很大的。

現在，我還不想放棄。

7

就在我們最看不到希望的時候，看了一眼心電圖，突然有自主心律了，我將手完全從患者胸壁上了抬起，再次看了一眼監護儀，「是自主心律，略寬大的 QRS！」我對自己說道。

「快摸一下大動脈！」我對護士喊道，我怕我自己摸到的都是假象。

「很微弱。」

「趕緊繼續。」說完我立馬又開始了胸外按壓。

「推利多卡因。」

「再來一隻腎上腺素」，這一隻腎上腺素彷彿是給了我一樣，剛剛的累意全無。

「準備推鈣和鎂。」

當我鬆開手那一刻，奇迹發生了，病人恢復心跳了，自主心率 102 次/分，血壓 108/72 mmHg，趕緊摸了一下大動脈，有明顯的搏動，我整個人一下子都興奮開了。

看著監護儀上快速跳動的心率，我激動的立馬衝出去喊閔醫生。

8

「真的有了？」 閔醫生一路小跑過來，「不知道能不能穩得住？」

「只要能穩住一個小時以上說明真的恢復了。」

「趕緊繼續輸血漿和膠體，抽血氣，糾正內環境，再補碳酸氫鈉。」

「備用碳酸氫鈉快用完了。」護士回答說。

「快開醫囑，馬上去藥房領。」

「馬上就要用上，備用不夠，我先去我們 ICU 借。」 說完我就衝下了樓下的胸心外科 ICU 拿了兩瓶碳酸氫鈉。

又快速灌了一瓶碳酸氫鈉后查血氣：pH 7.23，有好轉，但乳酸依然超過 20 mmol/L。

「雖然心跳復甦回來了，畢竟時間太長，不知道腦損傷重不重，看一下瞳孔。」閔醫生說道。

我趕緊拿著電筒去看瞳孔，「比之前縮小了」

「真的？」閔醫生趕緊上前來再次確認，「真的縮小了，而且還略有對光反射了」

「要是腦損傷太重，就算搶救過來了，那也是對家庭的巨大負擔。」

「現在如何進一步加強腦保護？」我問。

「已經電話神內科急會診。」

9

「會診說只要患者血壓能夠穩住，就可以用甘露醇。」吳醫生說完拿著手電筒又去看了看患者的瞳孔。

「好的，現在都是用大劑量血管活性藥物維持著的，先穩一會，用一次甘露醇。」

「乳酸水平還這麼高，現在的重點是積極糾正內環境，內環境不穩定遲早還要出問題。」錢醫生明確了我們搶救第二階段的主要任務。

對心跳驟停的患者，第一關是及早有效的心肺復甦聯合血管活性藥物促進自主心律恢復，現在這一關我們已經過了，而第二關，則是積極糾正內環境紊亂，保護重要臟器功能。

患者低體溫的厲害，趕緊給予保溫，又拿來一床被子蓋上，繼續糾酸、補液、調整電解質紊亂，穩定內環境，又開始了新一輪的苦戰。

此時已經夜深人靜，空蕩蕩的走廊里只穿梭著我們幾個人的背影，終於可以坐下來緩口氣了。

雖然大家很累，但我們還在興緻勃勃的討論著剛剛不可思議的奇迹，內心滿滿的自豪感和成就感。

「大家今天辛苦了，大家早點回去休息。」

「是的，今天我值班，有什麼我隨時可以上來處理，也隨時向大家彙報。」

10

我躺在值班室的床上，心中久久不能平靜，我也為我今天的表現感到驕傲，但更多的是當心半夜會不會再次出問題。

想到這裡我起身穿起白大褂，朝外科 ICU 走去，今晚我要看最後一項指標。來病人床前，看著尿袋裡那清亮的 400 mL 小便，心裡如石頭般落下，拿起手機給錢醫生和閔醫生回了一條簡訊：「小便很好。」

第二天一大早，微信群里傳來閔醫生興奮的消息，說病人醒了！！

太好了，不可思議，我坐在辦公室的椅子上看著微信笑了笑，風從窗口吹來，夾雜著雨後清新和泥土的味道。

雨過天晴，今天應該是個好天的！

故事到此暫時告一段落，患者目前已經恢復良好，康復出院。

這可以說，是一個奇迹。

11

當然，這個故事並不是鼓勵每個醫生遇到心跳驟停都盲目搶救，很多時候，需要具體病例具體分析。

院內心臟驟停的發生率約為 1.5 ‰，但搶救的成功率及搶救成功后的存活率都較低。而院內心臟驟停搶救成功的關鍵，在於及時準確地識別心臟驟停和早期有效的心肺復甦。

首先，本例患者心臟驟停的第一時間及時有效的行正壓通氣和標準的胸外按壓，使平均動脈壓始終維持在 70 mmHg 以上，為復甦成功提供了基礎。

其次，該例患者心臟驟停的原發病因為感染性休克，術前並沒明確的心肺基礎疾病，而是因低血壓所致的心跳驟停，搶救成功的幾率相對較大，這是我們堅持不放棄的一個重要原因。

再次，大劑量連續應用腎上腺素，可能也是該患者搶救成功的關鍵之一，只要能保證腎臟有效的灌注壓，大劑量應用腎上腺素並不會引起嚴重的腎功能損傷。

最後，也要感謝我們這個團隊的每一個人。每個人都毫無猶豫的在全力參與搶救，每個人都堅持到最後一刻絕不放棄，每一個人都為這次搶救付出了辛勞和汗水，甚至有愧於家人。

後來才知道，我們的閔醫生正在陪他兩歲多的兒子在家附近商場玩，收到消息的第一時間，丟下了正在哭泣的兒子趕往醫院。吳醫生正在給自己女兒過兩歲生日，收到消息的第一時間離開還沒有結束的生日宴會，趕往醫院。

這背後都是家人巨大的理解和支持，更是自我的巨大犧牲精神，大家在這個時候沒有推卸、沒有怨言，義無反顧地沖向搶救第一線，只因為那份責任和使命。

堅持和命懸一線的生命一樣，需要守望，守住了，也就有了希望。

堅持著為一個不確定的未來，

或許最終敗得一無所有，

但也許也就人定勝天了呢？

絕不放棄！

才是白髮蒼蒼時雲淡風輕的微笑。

審稿人：李文豐，廣東藥科大學附屬第一醫院；齊守罡，大同市第三人民醫院 ；張蓉，宜昌市中心人民醫院。