關於2型糖尿病，你要知道這9大事實！

編譯：壽司

來源 ：醫學界內分泌頻道

Lancet雜誌最近發表了由英國Leicester糖尿病中心Melanie J Davies教授等人撰寫的一篇2型糖尿病綜述（見圖1），對2型糖尿病現有的治療策略進行了回顧，並探討了診斷、治療和心血管獲益等方面的現狀和懸而未決的問題。

（圖1. Lancet綜述封面）

隨著肥胖蔓延、靜坐等不良生活方式流行，且人口老齡化愈演愈烈，1980-2004年期間全球2型糖尿病發病率和患病率增長了四倍，造成了巨大的個人社會經濟壓力和全球衛生經濟成本。

2015年，全球糖尿病患者約達4.15億人，超過90%為2型糖尿病。這個數字預計在2040年將增長至6.42億。

（圖2. 翻譯自：International Diabetes Federation《7th Edition of the Diabetes Atlas》）

2型糖尿病的發病率和患病率因地理區域而異，超過80%的患者生活在中低收入國家，但各國總體糖尿病患病率趨勢自1980以來一直呈上升趨勢。

大量證據已經證實，2型糖尿病的預防方式包括：通過飲食和運動干預和控制肥胖及糖調節受損，必要時也可考慮使用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物。

美國糖尿病預防計劃DDP的15年隨訪研究表明，生活方式干預能夠降低27%糖尿病發病率，而服用二甲雙胍能夠降低18%的發病率。

知易行難——儘管有積極的發現，但薈萃分析指出，現實世界中有效預防糖尿病十分困難，主要原因是干預計劃的參與度低、醫療保險的低覆蓋率以及衛生經濟學方面的限制。

對於糖尿病篩查，綜述中不推薦普查的方式（不改善人群的健康預后），而是建議通過危險評分的方式進行機會性篩選。

糖尿病的診斷方法包括3種：空腹血糖、糖化血紅蛋白濃度（HbA1c ）及口服葡萄糖耐量測試。

文章特彆強調，HbA1c的檢測是一種穩健的（robust）檢測方式，但是不適合用於兒童（＜18歲）、孕婦和有紅細胞問題（如貧血）的患者，而且檢測方法的標準化及切點的制定至關重要。

（表2. 2型糖尿病的鑒別診斷，翻譯自：Lancet）

生活方式的干預對糖尿病管理至關重要。Look AHEAD這一隨機試驗顯示，雖然接受強化的生活方式干預並沒有讓患者在心血管疾病上獲得明顯獲益，但患者在6個月內有明顯的體重減輕、腰圍減小、高密度脂蛋白膽固醇和糖化血紅蛋白濃度的改善。

2型糖尿病的進展涉及全身諸多器官。許多器官的病理生理缺陷都已經成為了現有和新型藥物研發的靶點，例如：胰高血糖素分泌失調、腸促胰素反應減少、免疫失調、腎臟SGLT2受體上調等（見表1）。

（表1. 現有和未來的依據器官或器官系統選擇的降糖治療方式，翻譯自：Lancet）

綜述中預測，未來對2型糖尿病患者最有效的治療策略也許將主要涉及基因型和表型之間複雜相互作用。

大型多中心研究（UKPDS、ACCORD、 ADVANCE、VADT、Steno-2等）結果表明，強化的血糖控制后，大血管病變的療效不如微小血管終點的改善。

自2008年羅格列酮的薈萃分析后，美國食品與藥品監督管理局（FDA）要求，所有新降糖葯均對心血管風險人群進行安慰劑對照試驗，並設置心血管方面的研究終點。

以心血管為終點的試驗，如DPP-IV抑製劑saxagliptin的SAVOR-TIMI 53試驗和alogliptin的EXAMINE試驗，結果均顯示出主要心血管不良終點的非劣效性（見圖3）。

（圖3. 已完成的和正在進行的以心血管為終點的試驗，翻譯自：Lancet）

對於重度肥胖患者（BMI＞35 kg/m2），極低熱量飲食（≤800 kcal/天）或減肥手術可使體重減輕，並緩解2型糖尿病。

綜述指出，對於此類人群，減肥手術，尤其是胃旁路術或袖狀胃切除術，比藥物治療更有效，且療效至少維持5年以上。由於高血糖風險，目前建議對術後患者進行持續的血糖監測。

（表3. 整理翻譯自：Lancet）

醫源性低血糖被定義為所有使個體暴露於潛在傷害中的異常低血糖，其風險隨著病程持續時間而增加，在使用磺醯脲類、氯茴苯酸類藥物和胰島素時更是如此。

嚴重低血糖則定義為需要他人的援助給予碳水化合物、胰高血糖素、或其他支持措施來幫助恢復的低血糖發作。儘管1型糖尿病患者更容易出現嚴重低血糖，有研究發現，嚴重低血糖發作后12個月內，2型糖尿病患者的死亡率更高(4.45% vs 22.1%)。

綜述指出，臨床惰性和依從性差是影響降糖療效最大的問題。

臨床惰性是指醫療護理人員不願意啟動和進行適當的治療，這與缺乏知識、對低血糖等不良反應的恐懼、以及認為患者不接受強化治療的觀念有關。

患者的依從性差給醫療保健系統帶來了相當大的財政負擔。可以通過結構化的教育和自我管理的方案增強依從性，同時醫生還應強調其他藥物的治療，包括抗高血壓和降脂治療。

綜述中提到了以下的新進展，我們一起來看看：

幹細胞研究為提高β細胞體積鋪平了道路，從而延遲了2型糖尿病進展和對額外降糖治療的需要。胰島素的其他輸送途徑包括仿生胰腺在未來幾年也會有助於疾病管理。

隨著對2型糖尿病病理生理學的深入了解，未來將更加針對個體定製靶向治療方法（精準醫學）；具有治療潛力的關鍵器官包括腦和腸。

連續血糖監測系統可通過提供7天的血糖波動和低血糖的24小時監控，提供詳細的、有價值的降糖效果信息；但其可用性受到成本、資源和培訓的限制。

CSII（胰島素泵）是一種1型糖尿病患者的胰島素給葯裝置，但還沒有被提倡用於2型糖尿病患者的廣泛使用。

胰高血糖素受體拮抗劑（如pf-06291874）是一種新的藥物，它表現出了良好的治療潛力，並經歷了長程試驗的評估。這類藥物可在14天內降低空腹血糖和平均血糖濃度，且有較低的低血糖風險低。

正在開發的其他降糖治療方式包括：成纖維細胞生長因子21類似物，脂聯素受體激動劑，細胞糖皮質激素抑製劑，選擇性PPAR調節劑，imeglimin和葡糖激酶激活劑……

在未來，人類面臨的更嚴峻的挑戰是如何將有利的試驗結果轉化到現實世界中，並確保在臨床實踐中遵循循證指南。

以上內容（非全文）文獻來源：Sudesna Chatterjee, Kamlesh Khunti, Melanie J Davies. Type 2 diabetes. Lancet DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30058-2