大數據時代的智慧醫保：徐州新探索

在「三醫聯動」改革已成為社會熱點和難點之際，徐州市抓住醫保基金支付這個「牛鼻子」，打好基金管理的「組合拳」。依託現代科技，打造大數據時代的智慧醫保。2012年以來，相繼探索出「定點藥店進銷存信息管理系統」「定點機構遠程視頻監控」（含指靜脈認證實名制就醫系統）、「網上監控和數據挖掘系統」等一整套創新性的經驗做法，形成了智慧醫保監管系統的完整拼圖。醫保支付制度改革和智慧醫保監管系統，成為撬動醫療和醫藥改革的槓桿，在「三醫聯動」中發揮著引領作用。

在醫療、醫保、醫藥聯動改革已成為社會熱點和難點之際，作為蘇北老工業城市的徐州，以其成效卓然的醫保支付制度改革和現代科技為支撐的醫保智能監管體系，在「三醫聯動」改革中發揮著引領作用，成為各界公認的推進醫保治理現代化的範例城市。

2011年及以前，由於制度設計存在缺陷、監管手段落後等多種原因，徐州市醫保基金運行一度出現「重、高、低」並存的風險。重，即「騙保」問題嚴重，亂刷卡現象普遍存在；高，即醫保住院率偏高，始終處在15%-18%之間，遠高於全國、全省平均水平；低，即住院結算率低，與定點醫療機構的結付比例維持在60%左右，醫院沒有積極性，醫保病人住院難，醫保基金入不敷出。如2010年市區住院費用141468萬元，而能用於綜合補償的資金只有84856萬元。群眾有意見，黨委、政府不滿意。

面對醫保基金運行存在的風險，市委、市政府多次召開醫保工作專題調研會，探討破解之道，提出職工醫保政策設計要充分體現「三個結合」，即與解決本市現行醫保制度的突出問題相結合；與中央出台的醫療體制改革有關要求相結合；與滿足參保人員基本醫療需求、醫療機構承受能力、醫保基金安全運行和不斷提升醫療服務質量相結合。徐州醫保從2012年開始，著手完善制度設計，改革醫保政策，強化管理措施。目前已形成綜合多元、科學合理的醫保支付制度和覆蓋全部兩定機構的全方位、全天候科學監管體系。

牽住醫保基金支付這個「牛鼻子」

各種力量在醫療保險中的博弈，均是圍繞醫保基金展開的。如何找到平衡點是關鍵。在探尋平衡點中，醫保機構從出納向具有激勵約束力的成本核算和監管轉變又是關鍵。徐州醫保機構不斷強化「醫保成本」意識，逐漸向以基金控制和基金績效為核心的精算角色轉換。

2011年2月、8月先後出台《關於調整〈徐州市城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法〉的通知》（徐人社發〔2011〕50號）、《關於調整〈徐州市市區城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法〉的通知》（徐人社發〔2011〕227號），開始實施總額預付。該付費方式能有效控制不合理的醫療費用支出，促進定點醫療機構加強自身管理，控制服務成本，但也存在推諉患者的可能。醫保部門對可能產生的問題提前預判，做到以制度堵漏。

文件明確規定：各定點醫療機構不得將「住院醫療費用統籌基金總額控制指標」分解到科室、醫療組或醫生；不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保病人，不得降低醫療服務質量等。對查實的重大違規案例，在新聞媒體上予以曝光，造成不良社會影響的先行暫停撥付其結算基金，再行查處。同時，打好基金管理的「組合拳」：

一是涉及各方利益的控制指標，在執行中不斷補充完善，形成指標體系。

二是積極探索完善按人頭、按病種、按總額預付等多種複合式付費方式。目前按病種付費的病種已達到202個（結算價格453個）。職工醫保單病種住院基金支出已佔總支出的9.47%，居民醫保佔到7.74%。

三是對收治「急危重症」的定點醫療機構實施專項補助。2012年以來合計補助2億元，至今未出現醫院推諉重病參保人員現象。

四是加強溝通協調，在解決問題時努力尋找醫、保、患三方共同的改革動力。

五是建立醫保專員和醫保巡視員制度，推行干預式管理和主動管理，把工作重心由處理違規、化解矛盾轉變為預防違規和矛盾的產生。

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面對市區279萬參保人員（含職工醫保、居民醫保、工傷保險、生育保險），340家遍布大街小巷的定點單位（定點醫療機構247家，定點零售藥店93家），以及日均4.69萬人次的刷卡量，醫保部門通過大量案例分析認識到，充分利用每天產生的海量醫保數據，建立健全信息化監管手段，對醫療服務行為實行全過程監管、智能化審核，才能適應全民醫保和信息化發展趨勢，真正實現有效監管。2012年以來，相繼探索出「定點藥店進銷存信息管理系統」「定點機構遠程視頻監控」（含指靜脈認證實名制就醫系統）、「網上監控和數據挖掘系統」等一整套創新性手段，形成了智慧醫保監管系統的完整拼圖。

智慧醫保，是運用大數據物聯網、雲計算等現代信息技術，應用於實時監控、風險預警、就醫用藥監控、自助導醫等方面，確保監督的準確及時，提升管理和服務效率，強化管理者、被管理者在醫保活動中的主動性、互動性。構建以參保人員為中心的政策、經辦、監督三位一體的管理模式。

2.1建立定點藥店進銷存信息管理系統，根除刷卡亂象

在徐州醫保前幾年存在的問題中，以亂刷卡的社會影響最為惡劣。街頭「可代刷醫保卡」的野廣告隨處可見，「以葯換藥」甚至「以葯換物」的現象屢禁不止，私營藥店更甚。2012年4月，徐州開始實施定點藥店進銷存信息管理，並在全部藥店安裝此程序。醫保中心要求藥店將全部藥品的採購、銷售信息逐筆導入「進銷存信息管理系統」，並對照原始進貨單和發票實施「全盤庫」與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，並且每年對A類藥店（該市可刷卡使用醫保統籌基金的藥店）全部藥品盤庫不少於3次，B類藥店（該市只能刷醫保個人賬戶的藥店）全部藥品盤庫不少於1次。每年檢查定點單位700餘次，藥品種類3萬多種，藥品數量近百萬盒（藥品進銷存管理系統邏輯模式與環節控制圖見圖1）。

所有賬目明明白白，使得「亂刷卡」徹底失去藏身之所，這一措施取得立竿見影的管理成效。結算費用月均下降353.7萬元，月均刷卡下降4萬人次（由31萬降到27萬），當年即節省醫保基金4244萬元。2013-2014年，分別較上年節省醫保基金8023萬元、425萬元，「水分」基本被擠干。「進銷存」系統實現了對定點藥品經營全過程監管，加強了對藥店進貨渠道的管控，遏制售出藥品迴流現象，並有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。目前，徐州市區一級定點醫療機構和下轄行政區已全部使用該系統。

2.2實施定點機構遠程視頻監控，掃除稽核盲點

在「亂刷卡」現象基本銷聲匿跡的同時，新的問題又凸顯出來。個別違規單位打「時間差」，利用醫保中心下班的時間進行違規操作。例如，醫保中心的工作人員利用錄像回放功能，在審查前一晚下班至次日上班之間時間段的錄像時，發現某單位存在違規刷醫保卡的異常行為，並迅速鎖定證據。當天，就對該藥店執行取消定點資格的懲罰，並在媒體發布公告，產生了極大的震懾作用。

從2013年啟用遠程視頻監控系統以來，目前已建成一個實現影像和實時刷卡數據同步上傳的「醫保遠程視頻監控中心」，並配備20名專職工作人員。該系統已在全市614家定點單位使用（其中市本級298家，各縣（市）、銅山區316家），覆蓋所有的一級定點醫療機構和定點藥店，實現對定點單位的實時在線動態管理。視頻監控設備具有垂直180度水平360度旋轉、22倍變焦和聲音採集功能、錄像存儲時間近一年等特點，覆蓋了定點單位收款台、藥品櫃檯、康複診室出入口等區域。2013年9月至今，根據視頻監控發現案件線索1471例（含待辦案件76例次），查實882例，查實率63.23%，累計追回基金70.41萬元，有效遏制了醫保基金的浪費。一級醫療機構和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013-2015年分別較上年下降1.05億元、2091萬元、269萬元。

與其他城市的醫保視頻監控系統相比，徐州市具有三個特點：一是實現視頻圖像與業務系統刷卡數據實時同步顯示。在監控中心，通過對比刷卡數據與實時視頻圖像中醫療服務行為是否一致，能夠在第一時間發現違規騙保線索並保存證據。二是實現特殊人群重點監控。特殊人群持卡就醫時，系統自動提示監控工作人員重點關注其就醫行為。三是實現視頻監控市、縣統一平台，目前共有316家縣（市）、銅山區定點單位接入市本級平台統一管理，實現數據集中管理、網路全市覆蓋、監管延伸到縣、規則全市統一、問題屬地管理。

在總結經驗的基礎上，徐州市醫保部門2016年在視頻監控深度應用上又進行了創新，對參保人員高額診療行為（如終末期腎病透析、工傷康復、化療放療等）進行精細化監管，開發「實名就醫認證系統」，在國內首推指靜脈認證複合遠程視頻監控，積極探索破解患者診療行為監控難題。

目前該系統已在市區開展透析治療的定點醫療機構實施，主要可以在以下三個方面發揮功能作用：

一是杜絕患者冒名診療。由於指靜脈認證具有活體、認證率高的特性，通過指靜脈簽到認證，基本可以杜絕冒用他人社保卡進行診療的行為。

二是杜絕患者虛假診療。以透析監控為例：醫保部門的監控人員結合視頻監控情況及指靜脈簽到情況，在就醫實名制認證系統中記錄其透析類型，通過與刷卡數據比對，能夠有效杜絕診療中的虛假計費、高額費用。

三是解決監控力量不足的難題。監控人員要同時監控多家醫療機構，通過採用指靜脈認證簽到診療，可以提醒監控人員對監控對象實時監控或是通過錄像回放進行監控，從而避免監控人員存在空窗等待期，提高監控效率。

2.3開發網上監控和數據挖掘系統，管住醫生手中的「筆」

如果說「亂刷卡」「以葯換物」是小醫院或藥店的主要違規手段，那麼大醫院存在的問題則是大處方、濫檢查。2014年，徐州醫保全面開發「網上監控和數據挖掘系統」。將醫保監管前置，實現「事先提示、事中監控預警、事後責任追溯」功能。尤其是通過把醫學知識庫引入到監管程序，有效提高了對大型醫療機構的智能化監管能力。該知識庫共收錄醫學規則279.32萬條，包含醫保政策知識庫、藥學知識庫、診療知識庫和單病種路徑模型知識庫，對定點單位發生的醫療服務數據進行逐一分析和篩查。對於系統發現的問題，通過數據平台進行反饋，或通過手機簡訊向醫院的分管院長、醫保辦主任及責任醫生進行推送預警。醫保稽核人員利用電子設備，可以有針對性地獲取被檢查單位的第一手醫保信息，在系統預警的基礎上有的放矢開展檢查工作。

在「事先提示規則」方面，探索開發了剩餘藥量提醒、大型檢查同城互認提醒、藥品配伍禁忌提醒、限兒童使用提醒、限性別使用提醒和限病種使用提醒等20項功能。如「剩餘藥量提示」功能，醫師在接診過程中，通過登錄平台，可以調取就診人員3個月內在該市所有醫保定點單位發生的購葯記錄，包括購藥單位、購藥量、最大劑量使用情況下的剩餘藥量等。這一功能，在全國率先實現統籌區內醫療信息共享，既避免了醫療機構和醫師違規行為和不合理醫療行為的發生，也可有效杜絕違規購葯並倒賣套現的行為。同屬創新的，還有「同城互認提醒」功能，智慧醫保監管平台可向醫師提示就診人員7天內是否做過同類檢查項目，以儘可能避免重複檢查（見圖2）。

在「事後監控規則」方面，重點針對工作中遇到的監管難點，研發了中藥飲片管理規則、病種關聯規則、價格管理規則、耗材和項目對照規則、醫師管理規則、臨床路徑管理、單病種費用管理等。特別是168個病種的臨床路徑管理功能的應用，以及醫師庫中9094名醫保服務醫師的信息化管理，對規範診療流程、降低醫療費用、促進「合理檢查、合理治療、合理用藥」，起到了非常重要的作用。

2015年較2014年同期數據，職工醫保、居民醫保在出院人次、醫保總費用、醫保住院統籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現較大幅度回落（見圖3、圖4）。

改革的主要成效

醫保改革的民生答卷

2012年以來，在醫療保險制度改革的作用下，徐州每年節約醫保基金上億元。且在職工醫保參保人數比2012年增長25.69%，定點單位增幅39.2%（增加98家，其中定點醫療機構63家，定點零售藥店35家）的情況下，直接節省醫保基金3.04億元。醫保部門得以將有限的基金用在「真正需要看病的人身上」，不斷提高醫保待遇水平，著力解決因病致貧、因病返貧問題。2012年至今，共有4萬名重病參保群眾累計獲得2.37億元的醫保基金補助，補助範圍之廣、力度之大，走在全國前列。在異地聯網結算這一熱點問題上，也邁出了實質性的一步。目前城鎮職工基本醫療保險省內異地就醫聯網結算率在80%以上。2015年全年異地聯網結算42514人次，結算金額3868.01萬元。2016年1-11月，異地聯網結算52398人次，結算金額4615.16萬元。

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一是全民醫保格局逐步實現，並充分發揮出社會穩定器的作用。截至2016年底，全市城鎮基本醫療保險參保297.81萬人，各類困難群體如破困關企業退休人員、城鎮低保無業人員、重殘人員等，均被納入或職工醫保或居民醫保的制度保障範圍。城鎮化進程中的失地農民也被及時納入醫保，為新型城鎮化建設做好支撐保障。

二是為定點單位提供了穩定、豐富的資金來源。隨著全民醫保的實現，醫保結算款成為醫院收入的重要來源，在其整個收入中佔比越來越大。徐州與定點單位的職工醫保結付率，從2010年的60%提高到2013年的95%，2014年達到93%，2015年為91.83%。由於有了較為精確的預算管理，每月初即撥付當月85%的總額控制指標金額，讓定點醫療機構提前拿到大部分基金，次月再按結算辦法有關規定撥付剩餘總額控制指標金額。這一舉措，大大緩解了定點單位的資金周轉壓力，為其發展注入強大的資金支持。

三是通過醫保的制度引導，重新整合醫療資源，使之更加合理地在地區間、部門間分配。鼓勵社會力量參與醫療行業，增強醫療服務能力，促進多元化辦醫條件下的有序競爭，為社會提供更加優質、價廉和有效的醫療衛生服務。民營醫院進入醫保與公立醫院公平競爭。在醫保報銷範圍、額度、比例等方面，做出有利於分級診療和降低醫療費用的機制調整。鼓勵小病進社區，逐步實行雙向轉診。醫保基金對實行基本藥物零差率的定點醫療機構發生的基本藥物費用全部足額據實支付，2011年以來累計支付8886.07萬元，基金支付年平均增幅27.3%（其中：2011年961萬元，2012年1212萬元，2013年1779.75萬元，2014年2409.9萬元，2015年2523.42萬元）。

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2012年以來，中央、省和行業媒體先後報道徐州醫保智能監控創新經驗30餘次，對智慧醫保助力新醫改破冰的成效給予高度評價。同時，《智能化醫保監管體系，已在全國產生積極影響》項目，榮獲市委、市政府聯合頒發的2015年度「振興徐州老工業基地創新實踐獎」。在監管水平全面提升的同時，徐州的經辦服務也實現了質的飛躍，被國家人社部評為「全國人社系統2014-2016年度優質服務窗口」，是江蘇省內唯一獲評此榮譽的醫保經辦窗口。

通過改革，徐州醫保在取得了良好的社會效益的同時，「看病貴」也得到一定程度緩解，過度檢查、過度用藥、串換藥品等現象顯著減少，套取現金的行為得到有效遏制，社會各界對醫保管理的信任度不斷提升。據徐州市社情民意調查中心的調查報告，98.9%的被訪者對定點單位的服務質量感到滿意。

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