北京醫改之問：為何把醫生分為三六九等？

編者按：3月22日，北京推出重磅醫改政策《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》，取消挂號費、診療費、藥品加成，設立醫事服務費。這一牽涉北京所有公立醫療機構的政策瞬間吸引無數關注和評論，在一片讚揚聲中，衛生領域專家、原廣東省衛生和計劃生育委員會副主任廖新波發出一聲「納悶」——為何同級醫生在不同級醫院價值不同呢？

「北京明年起實行醫事服務費。門診、急診和住院費用相應調整。這次調整依然存在嚴重的行政等級觀念：相同的服務醫院級別不同價格不同；同級醫生在不同級醫院價值不同，納悶！這怎麼不使醫生往大醫院鑽呢？為什麼不可以醫院服務與醫生服務分賬核算呢？」

這是我去年2016年12月22日發的一條微博，針對去年底盛傳的北京醫改政策。當時許多人還在質疑這個方案是否可以出台，畢竟大家還沒忘記前年2015年3月份「重慶醫療費用漲數倍，治療費用飆升重慶患者攔路抗議」的一幕。

但是現在，《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》4月8日正式實施，幾乎是鐵定的了。

我想說，在談及北京醫改舉措所帶來的幸福感——看病挂號取葯收費模式改變，服務費上升，大型檢查費用下降……，確實是一個「重磅」的改革。這項改革是以取消藥品加成為主線的綜合性改革。然而，這種改革必然也帶來了美中不足，因為「就價改價」，沒有解決醫生同質同價的核心問題——製造了同級醫生的等級差別，製造了醫療技術使用的等級化。

也許大家不敏感，但是我認為，醫生的問題是醫改最核心的問題之一。醫改新方案提出：「把基本醫療衛生服務作為公共產品向全社會提供」。這句話言簡意賅，意義深遠！如果按照我的醫改觀，就是「三回歸」：「對生命尊重的價值觀回歸，尊重醫生的價值觀回歸，公立醫院公益性回歸」。只要「三回歸」實現了，醫改所有的目標就實現了！下面僅就「醫事服務費」談幾點看法。

醫生診金不可與服務費捆綁

首先，將醫生診金與醫院服務設施的成本混為醫事服務費是一個不恰當的「組合」。我一貫認為，服務價格改革很複雜，如果徹底改變過去國家養醫生的制度，就必須全面的醫院服務、醫生服務和其他附屬服務的核價，分賬支付，以徹底糾正「以X養X」的頭痛醫頭腳痛醫腳的「蹩腳政策」。

比如，現在的醫事服務費就是從葯事服務費的一種平移，就是試圖通過醫生的服務費彌補藥事服務費的缺如或其他服務成本的補償。事實上，醫生的價值與價格本來就沒有統一過認識，藥品、葯事的服務本來就沒有「出口」——不知道在哪裡體現。

因此，通過醫事服務費來彌補「零加成」帶來的醫院虧損，顯然很不適合。這有意無意地對醫生精神綁架——把醫院服務成本綁架在醫生服務的價格上。縱觀國際，幾乎沒有支付方式是這樣給醫生服務定價的。

再說，如果這醫事服務費涵蓋了過去的挂號費（其實挂號費如何解釋和如何定價一直以來都沒有客觀的說法），也包括葯事服務費，這些涵蓋的成本並沒有很強的技術性，也不可因醫院大小、級別而等級定價，小的醫院也可以達到大型醫院的非技術性的服務水平，相對而言，小醫院的這種成本的支出更大。所以，任何醫療機構只要達到了這個服務標準就可以這樣收費，與醫生的技術無關、與醫生的職稱無關。

不管醫事服務費是醫院綜合成本的補償還是對藥品去加成的補償，都是一種不徹底的改革且帶來諸多負面的猜想。

為何將醫生分為三六九等？

按照醫院等級將醫生分為三六九等，不利於醫生服務於基層。如此按醫院等級差別定價，作為醫生，沒有理由不尋求價值最大化，其結果只會愈加使醫生往大醫院跑。

在國際，醫生的診金不因醫院大小而變，疾病治療的費用不因醫院大小而支付不同。費用的不同只是醫院的服務費不同。醫生的收入與醫院的成本幾乎無關，也極少從醫院的盈利中獲得高比例的獎金！所以，美國、英國和世界大多數國家，並沒有通過政府人為地等級定價，而是通過市場需求為導向，以醫生同質同價為導向的。

試想一下，一個三級醫院的主任到二級醫院、社區就掉價了？水平就下降？這樣的等級定價帶來的問題確實不少。現在不是號召醫聯體嗎？那「上級」醫生到「下級」醫院坐診、做手術該收多少？這種差額由「下級」醫院還是由派出醫院來補貼？最近，國家級部門接二連三發文，號召醫生獨立開門診，那他們是按照什麼價位定價呢？

不利於醫療服務下層

將醫療技術的使用按醫院等級定價不利於醫療服務下層。我們現在總是說基層醫院服務水平低，這是一個政策偏差引起的認識偏見，也是一個既定的事實。假如不論醫院的等級大小，只要按照專業技術標準設置，有資質的醫生來操作這項技術，為甚不可呢？

如：在美國，不管是在哈佛還是在社區，看一個肺炎的價格是一樣的，所要求的質量標準也是一樣的，不會因人、因醫院不同而不同支付，也不會（沒有級別）因為醫生的級別不同而不同，保險公司給的錢都同一個價。

擔心醫療安全問題也是一個很大的誤讀。這種擔心，就是我們沒有建立有限的保險制度——醫師的行為自己負責，他的醫療行為靠專業自律、經驗積累、知識更新與法律法規來保障，如果你經常出錯，保險費就高，就可能受到業內約束，法律的制裁，因而醫生是否可以繼續行醫不是行政來決定，而是最後你認為自己無法行醫而放棄。

綜上所述，「醫事服務費」的設計者應該從如何體現醫生服務的公平性和對知識尊重的主張來考慮，也要從綜合服務定價體系來考慮。

▼過往的君子給我贊~